¿Cómo afectan las enfermedades autoinmunes a la fertilidad y al embarazo?
Las enfermedades autoinmunes incrementan el riesgo de complicaciones y de resultados adversos durante el embarazo, y también se han relacionado en algunos estudios con mayor riesgo de infertilidad y esterilidad de origen autoinmune.
Las mujeres con enfermedades autoinmunes tienen un riesgo incrementado de insuficiencia ovárica prematura, lo que puede disminuir sus probabilidades de ser madre, en especial en aquéllas pacientes que, por motivos médicos o sociales, deben retrasar su maternidad. Además, los anticuerpos que desarrollan estas mujeres podrían tener un papel relevante en las tasas de fertilización, en las tasas de implantación embrionaria así como en el normal desarrollo de la placenta. Esto incrementa el riesgo de fallo de implantación embrionario, aborto de repetición, además de incrementar riesgos durante el embarazo como la preeclampsia o el parto pretérmino.
Del mismo modo, en algunas enfermedades que incrementan el riesgo de infertilidad como la endometriosis, se ha visto una alteración del sistema inmune.
Las enfermedades autoinmunes que mayor impacto presentan en la fertilidad y en el embarazo son el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípido, las esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, la diabetes mellitus tipo 1 y la tiroiditis de Hashimoto.
Índice
Enfermedades autoinmunes que afectan a la fertilidad y al embarazo
1. Lupus eritematoso sistémico (LES)
El LES es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica con una alta prevalencia en mujeres en edad fértil. Afecta a múltiples órganos como los riñones, corazón, pulmones, piel… Aunque actualmente la mayoría de estas pacientes tienen buenos resultados gestacionales, presentan mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo como preeclampsia, parto pretérmino, crecimiento intrauterino retardado (CIR), aborto de repetición o muerte fetal. También incrementa la tasa de cesáreas. Del mismo modo, algunos anticuerpos que generan estas pacientes pueden atravesar la placenta y provocar alteraciones cardíacas en el recién nacido o lupus neonatal.
Por lo tanto, el embarazo en estas pacientes es considerado como un embarazo de alto riesgo, y puede incrementar el número de brotes de la enfermedad. Por este motivo, es importante que estas pacientes mantengan su seguimiento y tratamiento compatible con la gestación durante el embarazo.
Algunos de los tratamientos usados en estas pacientes como la ciclofosfamida, incrementan el riesgo de baja reserva ovárica y de fallo ovárico prematuro, y como consecuencia el riesgo de esterilidad.
2. Síndrome antifosfolípido (SAF)
El SAF es una patología autoinmune en la que se asocian síntomas clínicos como abortos de repetición y mayor riesgo de complicaciones trombóticas durante el embarazo a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos en sangre. Incrementa el riesgo de patologías como la preeclampsia, el CIR y el parto prematuro.
Estas pacientes deben realizar un seguimiento tanto preconcepcional como durante el embarazo y puerperio por parte de ginecología y obstetricia, así como un tratamiento con dosis bajas de ácido acetilsalicílico y heparina de bajo peso molecular.
3. Esclerosis múltiple (EM)
La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica en la que se generan anticuerpos contra las vainas de mielina de los nervios. Afecta sobre todo a mujeres, y la edad en la que aparecen los síntomas suele ser en torno a los 35 años, por lo que afecta a mujeres en edad reproductiva. Esto puede incrementar el riesgo de retraso en la maternidad, así como de infertilidad femenina.
Los síntomas más frecuentes son debilidad muscular, pérdida de movilidad, alteraciones sensitivas como parestesias (hormigueos) y pérdida de agudeza visual.
En el desarrollo de la enfermedad se han descrito que podrían estar implicados factores genéticos, ambientales, niveles bajos de Vitamina D, el tabaquismo y la infección por algunos virus.
Existe mucha controversia acerca de si la fertilidad puede verse afectada en mujeres con EM. Algún estudio ha visto una menor reserva ovárica en mujeres con EM no controlada. No se ha visto mayor riesgo de abortos, cesárea o embarazo ectópico en estas pacientes.
Parece que el embarazo disminuye el número de recurrencias de la enfermedad, que se incrementan en el puerperio.
Las técnicas de reproducción asistida no están contraindicadas en pacientes con EM, pero se recomienda realizar el tratamiento en una fase estable de la enfermedad, así como mantener la medicación a estas pacientes.
4. Artitis reumatoide (AR)
La AR es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que afecta a múltiples articulaciones. Afecta a personas jóvenes, en edad reproductiva. Se ha visto una alteración de la fertilidad en estas pacientes, que podría deberse a la evolución de la enfermedad, a los tratamientos utilizados para la misma (AINEs, corticoides…) o a la menor frecuencia de relaciones sexuales.
En el caso de varones con AR, se han descrito concentraciones más bajas de testosterona y alteraciones seminales, que podrían ser causa de infertilidad masculina de origen autoinmnune.
Generalmente los síntomas de la enfermedad mejoran durante el embarazo. Sin embargo, esto no se observa en todas las pacientes en las que persiste la enfermedad activa durante la gestación. Son estas pacientes las que presentan mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo como la preeclampsia, el parto pretérmino y un incremento en la tasa de cesáreas.
5. Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
La DM1 se caracteriza por una destrucción de las células productoras de insulina en el páncreas. Esto hace que se incrementen los niveles de glucosa en sangre, que es lo que ocasiona las complicaciones sistémicas de la enfermedad. La enfermedad se trata con insulina y un exhaustivo control glucémico.
En los varones puede disminuir la calidad seminal e incrementar el riesgo de eyaculación retrógrada, lo que provoca infertilidad masculina. En las mujeres puede ocasionar infertilidad al provocar alteraciones ovulatorias y menopausia precoz, así como incrementar el riesgo de complicaciones durante el embarazo como la preeclampsia, malformaciones congénitas, macrosomía fetal e incremento de la mortalidad perinatal. Por este motivo estas pacientes deben controlar su embarazo en Unidades de alto riesgo obstétrico.
6. Tiroiditis de Hashimoto
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan una disminución de la función del tiroides debido a la presencia de anticuerpos contra esta glándula. Es una enfermedad mucho más frecuente en mujeres que en hombres.
Una concentración adecuada de hormonas tiroideas es fundamental para el correcto funcionamiento del sistema reproductor. La disfunción tiroidea puede alterar la función ovárica.
La autoinmunidad tiroidea no parece afectar a la implantación embrionaria, pero podría incrementar el riesgo de abortos de repetición, así como incrementar los riesgos durante el embarazo de parto prematuro, sufrimiento fetal durante el parto o alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso del feto.
El tratamiento con hormona tiroidea mejora los resultados reproductivos en estas pacientes.
Tratamiento
Las pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas deberían planificar su embarazo y retrasar su maternidad hasta que la enfermedad se mantenga estable durante 6 meses para disminuir los riesgos asociados al embarazo.
En función de la enfermedad que tenga la paciente los tratamientos que se suelen pautar son:
- Tratamientos inmunosupresores: corticoides u otros fármacos para controlar la actividad del sistema inmune.
- Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) para controlar el dolor.
- Dosis bajas de ácido acetil salicílico y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas en casos de pacientes con SAF
- Insulina en pacientes con DM tipo 1
- Hormona tiroidea en pacientes con Tiroiditis de Hashimoto
En pacientes que deban retrasar su maternidad, por motivos médicos o sociales se deben ofrecer técnicas de vitrificación de ovocitos.
En caso de infertilidad o esterilidad, los tratamientos de reproducción asistida son seguros en estas pacientes, pero se debe tener en consideración estrategias para minimizar el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple dado que estas complicaciones podrían suponer mayor riesgo en pacientes con enfermedades autoinmunes.
Dra Cristina García-Ajofrín (n.º de colegiado 282864342 ), ginecóloga en Instituto Bernabeu