¿Cuáles son las principales causas del fallo de implantación del embrión? 

El proceso reproductivo comprende una serie de eventos entre los cuales la implantación es uno de los más críticos. Para que esta tenga lugar de forma correcta son necesarios: un blastocisto competente, un endometrio receptivo y una correcta comunicación entre los mismos.

Cuando, de forma repetitiva, esta implantación no tiene lugar sucede lo que conocemos como fallo recurrente de implantación (RIF) y es una situación tremendamente frustrante tanto para los pacientes como para los clínicos.  Su tratamiento constituye uno de los mayores retos en el ámbito de la reproducción asistida.

¿Qué es la implantación embrionaria?

La implantación es el proceso por el cual el embrión en estadio de blastocisto se adhiere al endometrio materno dando inicio a la gestación. Consta de 3 fases: aposición, adhesión e invasión. Durante la aposición, las células embrionarias entran en contacto con el epitelio endometrial. Más tarde, durante la adhesión, el blastocisto se ancla a las capas más externas del endometrio para, seguidamente, invadir por completo el tejido endometrial.

Tras las técnicas de reproducción asistida, la implantación normalmente se confirma a través de ecografía con la visualización del saco gestacional.

¿Cuándo podemos diagnosticar un fallo de implantación embrionario?

Actualmente no existe una definición consensuada para el fallo recurrente de implantación (RIF). Se trata de una condición surgida del fracaso de un número sucesivo de ciclos de fecundación in vitro (FIV) en los que teóricamente ya se debería haber logrado el embarazo. Debido a la enorme variabilidad entre los diferentes centros de reproducción asistida no se ha logrado una definición consensuada para este evento.

Sin embargo, hoy en día se podría considerar la definición más acertada de RIF como la no consecución de un resultado positivo tras transferencia de al menos 3 blastocistos de buena calidad en mujeres de hasta 37 años o de 3 blastocistos euploides en mujeres mayores de 37 años.

¿Cuáles son las causas del fallo de implantación embrionario?

De forma general, las causas del fallo de implantación se pueden categorizar en embrionarias, uterinas y sistémicas.

• Embrionarias:

Sabemos que el estado cromosómico de un embrión influye en su capacidad para implantar correctamente. Los embriones cromosómicamente normales (euploides), independientemente de la edad materna, tienen una menor tasa de fallo de implantación.

Además de la euploidía embrionaria, otras alteraciones genéticas como las mutaciones o las alteraciones en la metilación pueden tener un impacto, todavía incierto, en los fallos de implantación.

Además de la genética, en la implantación también juega un papel importante la calidad embrionaria desde el punto de vista morfológico. Sin tener en cuenta otros factores, un embrión categorizado como de buena calidad posee un potencial implantatorio mayor que uno de menor calidad morfológica.

• Uterinas:

Además del potencial del embrión, es de suma importancia un estado adecuado y receptivo del útero para la que implantación se produzca de forma correcta. Alguna de las anomalías uterinas que pueden afectar negativamente a la implantación son:

• Malformaciones mullerianas como el útero septo o en T
  • Patologías anatómicas como las sinequias, los pólipos endometriales o los miomas.
  • Presencia de endometrio fino
  • Hidrosalpinx
  • Adenomiosis
  • Endometritis crónica y alteración del microbioma endometrial.
  • Presencia de un peristaltismo uterino aumentado

• Sistémicas:

Tras la experiencia adquirida y después del gran número de estudios realizados sobre el tema, se ha llegado a la conclusión que la implantación es un proceso altamente complejo en el que hay dos protagonistas claros (embrión y útero) pero que implica una serie de factores a nivel sistémico que podrían ser determinantes.

Entre las alteraciones sistémicas más estudiadas por su posible implicación en los fallos de implantación se encuentran las trombofilias, las alteraciones inmunológicas y aquellas relacionadas con el estilo de vida.

¿Cuáles son las posibles soluciones ante un fallo de implantación?

Como se ha descrito previamente, las posibles causas del fallo recurrente de implantación son numerosas y algunas se encuentran todavía por determinar por lo que encontrar una solución de forma generalizada a esta entidad se hace especialmente complejo.

Tras los múltiples estudios publicados al respecto y siguiendo las recomendaciones propuestas por el grupo de trabajo de fallo reproductivo de la SEF (Sociedad Española de Fertilidad) se deberían evaluar:

• Realización de cribado genético preimplantacional (PGT-A): transferencia de embriones cromosómicamente normales y menor tiempo para conseguir la gestación.
  • Transferencia en estadio de blastocisto:  aporta una mejor selección embrionaria y genera mayor información sobre la calidad del embrión a transferir
  • Eclosión asistida: existen publicaciones que indican que la eclosión asistida podría favorecer la implantación embrionaria en casos de RIF. Al realizarse antes de la biopsia embrionaria estaría incluida en el PGT-A.
  • Estudio de trombofilias: el estudio de los anticuerpos antifosfolipidos en pacientes con RIF debería ser individualizado (teniendo en cuenta posibles antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes).
  • Estudio de las causas inmunológicas: no existen marcadores inmunológicos definidos relacionados con el RIF ni tratamientos inmunológicos que mejoren el pronóstico.
  • Estimulación ovárica: en casos de hiperrespuesta a la estimulación ovárica se recomienda evitar la transferencia en fresco, congelando los embriones para la realización de un ciclo diferido.
  • Promover un estilo de vida saludable puede mejorar el pronóstico en la paciente sometida a técnicas de reproducción asistida.
  • Realización de una histeroscopia ante la sospecha de patologías corregibles mediante esta técnica como el útero septo, útero subsepto y útero en T. También se recomienda la corrección en el caso de sinequias o pólipos endometriales (sobre todo si son mayores de 10 mm) así como los miomas submucosos o aquellos intramurales que deforman la cavidad uterina.
  • Test de receptividad endometrial. Se basa en una posible desincronización entre el endometrio y el embrión como consecuencia del desplazamiento de la ventana de implantación. Sin embargo, no existe evidencia para su recomendación sistemática en la actualidad.
  • En los casos de ausencia de embriones euploides o bloqueo embrionario la ovodonación se plantea como solución afrente a la causa embrionaria del RIF.

Laura Cascales, bióloga en Instituto Bernabeu