Impacto del COVID-19 en la fertilidad

Desde diciembre del 2019, el foco mundial se centró en la aparición de un nuevo Coronavirus causante de un Síndrome Agudo Respiratorio Severo al que se denominó SARS-CoV-2.

Dicho virus es el responsable de la pandemia que, a día de hoy, nos está afectando a nivel global y que está provocando un profundo impacto en la vida de las personas.

Clínicamente, la enfermedad, conocida como COVID-19, puede presentarse a través de múltiples síntomas como fiebre persistente, tos, neumonía, etc. Conocimos en un breve periodo de tiempo que, además de estos síntomas típicamente respiratorios, las personas infectadas también sufrían otro tipo de manifestaciones no respiratorias, como alteraciones neurológicas, cardiovasculares y trombóticas, entre otras.

Nuestra inquietud, como especialistas en reproducción asistida, fue conocer, desde aquel momento y hasta el día de hoy, el impacto del COVID-19 en la salud reproductiva de la población.

Para ello, estamos en continua revisión de los trabajos y estudios que se van publicando al respecto.

Algunas de las preguntas que nos pueden ayudar a conocer dicho impacto, son las siguientes:

1. Conociendo el mecanismo de entrada del virus a las células, ¿hay posibilidad de que el virus se encuentre en el semen?
2. ¿Podría considerarse este virus como una enfermedad de transmisión sexual?
3. ¿Afecta el virus a la calidad seminal?
4. ¿Puede producir inflamación de los testículos (orquitis) o trastornos en la erección?

El primer aspecto que debemos tener en cuenta es que, al ser un virus de impredecible evolución, el número de publicaciones y trabajos tiene limitaciones en cuanto al número de casos estudiados y diseño de estos estudios.

Así pues, y según lo advertido anteriormente, sus resultados deben ser interpretados con cautela y es necesario realizar estudios más robustos para llegar a claras evidencias científicas.  

Presencia de SARS-CoV-2 en semen

En general, es conocido que el SARS-CoV-2 necesita infectar a una célula para poder utilizar toda su “maquinaria celular” que le permitirá multiplicarse e infectar a nuevas células del paciente.

El virus posee en su superficie la conocida como proteína S o “Spike” que actúa como una “llave”. Dicha “llave” encaja en la “cerradura” que es el receptor ACE2 y que se encuentra en la superficie de las células que van a ser infectadas. Además, la célula a infectar debe poseer otro requisito necesario: la presencia de una proteasa transmembrana conocida como TMPRSS2.

Los estudios realizados hasta el momento, demuestran que, tanto en los testículos como en los espermatozoides, la presencia de ambos requisitos a la vez (receptor ACE2 y TMPRSS2) se da en muy baja proporción (menos del 0,01 % de las células)¹.

Así pues, cabe pensar que el testículo no sería susceptible de ser infectado por el virus de una forma directa.

Lo dicho anteriormente, junto con el hecho de que no se ha encontrado la presencia de SARS-CoV-2 en el semen de pacientes infectados y recuperados, nos sugiere que no hay posibilidad de infección de un varón a su pareja.

En resumen, este virus no puede considerarse como una enfermedad de transmisión sexual (ETS).

Esto es de especial importancia en aquellas parejas que están buscando gestación, ya sea de forma espontánea o mediante tratamientos de reproducción asistida. También es una información relevante desde el punto de vista de los programas de donación de semen.

Afectación de la calidad seminal

Las hipótesis que se han planteado al respecto, se basan en mecanismos indirectos, ya que, como hemos explicado anteriormente, los espermatozoides no cumplen los requisitos necesarios para ser infectados.

Algunas de las propuestas, según las cuales los varones infectados podrían presentar alteraciones en su calidad seminal², son las siguientes:

• Fiebre: es bien conocido que la presencia de fiebre (hipertermia) superior a 38,5-39 ºC durante 3 o más días, puede disminuir la calidad seminal de los varones, observándose un menor recuento y menor motilidad de los espermatozoides, de forma temporal, recuperándose algunas semanas después de la infección.

• Alteraciones hormonales: para la correcta producción de los espermatozoides, son necesarios niveles adecuados de testosterona. Se han observado niveles disminuidos de esta hormona en los varones infectados respecto a los no infectados. Este hecho podría explicar la disminución de la calidad seminal.

Estas alteraciones hormonales pueden explicarse por distintas vías: al estrés al que está sometido el paciente infectado, a un posible daño testicular secundario a la infección o a la administración de corticoides para el control de determinados procesos inflamatorios.

• Procesos inflamatorios: como ya es sabido, la enfermedad causada por este virus puede desencadenar distintos procesos inflamatorios que pueden ser más o menos generales o localizados. Dichos procesos pueden conducir a una respuesta inmunitaria de defensa con producción de distintos tipos de proteínas (citoquinas) proinflamatorias. Estas proteínas serían susceptibles de llegar al testículo, dañando los túbulos seminíferos (lugar responsable de la producción y maduración de los espermatozoides), alterando así la calidad seminal.

Debemos subrayar la gran limitación de todos los estudios publicados al respecto de la calidad seminal, ya que no se conocía la calidad seminal de los varones antes de la infección.

Orquitis y trastornos de la erección

Los procesos inflamatorios localizados a nivel testicular y la posible presencia de microtrombos en los vasos sanguíneos testiculares, pueden conducir al desarrollo de una orquitis o inflamación en uno o ambos testículos.

Esta complicación está muy relacionada con la severidad de la enfermedad y con la edad del paciente. En varones en edad fértil y con síntomas leves o moderados, hay publicada una probabilidad de un 5-10 % ¹.

Del mismo modo, la posible presencia de microtrombos en la red vascular del tracto genital masculino, junto con los niveles de testosterona disminuidos y el estrés del paciente por la situación que está padeciendo, pueden conducir a un trastorno de la erección.

Ante cualquiera de las dos complicaciones, lo recomendable es consultar con un urólogo para valorar la situación y llegar a una solución satisfactoria.

Una vez ya hemos analizado la relación entre fertilidad masculina y COVID-19, nos planteamos:

1. ¿Se ha encontrado el virus en el tracto genital femenino?
2. ¿La infección afecta a la fertilidad femenina?
3. ¿La calidad de los ovocitos empeora en aquellas mujeres que han sido infectadas?

Con respecto al impacto de la COVID-19 en la fertilidad femenina, debemos decir que el número de trabajos publicados es aún mucho menor que en el caso de la fertilidad masculina.

Esto puede ser debido, en parte, a la menor accesibilidad que existe para obtener los gametos femeninos (ovocitos).

Presencia de SARS-CoV-2 en el tracto genital femenino

A día de hoy, no hay ningún estudio publicado que demuestre con una evidencia rotunda la presencia del virus en el tracto genital femenino³.

Sin embargo, algunos estudios muestran la presencia del receptor ACE2 y de la proteasa TMPRSS2 en el tejido ovárico y endometrial.

Afectación de la fertilidad femenina

Al contrario que ocurre con los varones, en las mujeres infectadas no se han detectado, hasta el momento, cambios hormonales significativos relativos a niveles de estradiol, progesterona y hormona antimulleriana⁴.

A pesar de esto, este mismo estudio sí encuentra diferencias en la composición de algunas proteínas y hormonas presentes en el líquido folicular que contiene los ovocitos. Estos autores sugieren la hipótesis de que la calidad de los ovocitos de mujeres infectadas podría ser menor que en las mujeres no infectadas⁴.

Como conclusión, y como ya hemos advertido al inicio del texto, tanto en el caso de los varones como en el de las mujeres, los estudios acerca de la fertilidad han sido realizados con un número muy bajo de pacientes y con diseños no siempre acertados, con lo que debemos considerar estos resultados con una gran cautela.

En cualquier caso, los trabajos publicados hasta el momento sugieren alteraciones, en todo caso, temporales y potencialmente recuperables tras superar la fase aguda de la infección, especialmente en aquellos casos con sintomatología leve o moderada.

Bibliografía

1. Tur-Kaspa I., Tur-Kaspa T., Hildebrand G., Cohen D. “COVID-19 may affect male fertility but is not sexually transmitted: a systematic review”. Fertil Steril Rev Vol.2, Nº 2, April 2021. doi.org/10.1016/j.xfnr.2021.01.002
2. Collins A., Zhao L., Zhu Z., Givens N., Bai Q., Wakefield M., Fang Y. “Impact of COVID-19 on Male Fertility”. Urology 00:1-7,2022. doi.org/10.1016/j.urology.2021.12.025
3. Boudry L., Essahib W., Mateizel I., Van de Velde H., De Geyter D, Piérard D., Waelput W., Uvin V., Tournaye H., De Vos M., De Brucker M. “Undetectable viral RNA in folicular fluid, cumulus cells and endometrial tissue simples in SARS-CoV-2 positive women”.Fertil Steril Rev, December 2021. doi.org/10.1016/j.fertnstert.2021.12.032
4. Herrero H., Pascuali N., Velázquez C., Oubiña G., Hauk V., Zúñiga I, Gómez Peña M., Martínez G., Lavolpe M., Veiga F., Neuspiller F., Abramovich D., Scotti L., Parborell F. “SARS-CoV-2 infection negatively affects ovarian function in ART patients”. BBA-Molecular Basis of Disease 1868 (2022)166295. doi.org/10.1016/j.bbadis.2021.166295

Dra. Ana Fabregat farmacéutica, del Instituto Bernabeu.