Técnicas de obtención de espermatozoides: biopsia y punción testicular (TESA y MESA)

La medicina actual permite obtener espermatozoides para técnicas de reproducción asistida de múltiples modos. Hemos mejorado las posibilidades de ello, con la menor agresividad y mejorando la calidad de las muestras obtenidas. Desde el varón vasectomizado, pasando por aquellos casos de obstrucción de la vía espermática o en la fibrosis quística. Se pueden obtener espermatozoides adecuados mediante una simple punción testicular bajo anestesia local. La biopsia en sus diferentes modos también se indica en determinados casos.

Es esencial contar en tiempo real con el laboratorio de biología de la reproducción y también la cualificación y dedicación de los mismos al proceso reproductivo, circunstancia que mejora los resultados notablemente.

¿Qué es la punción testicular? (TESE o Micro-TESE) La punción testicular consiste en obtener espermatozoides directamente del testículo por aspiración con aguja del mismo o del epidídimo bajo anestesia local. Es un procedimiento bien tolerado, de bajo riesgo de complicaciones. Es el adecuado en pacientes vasectomizados años después y en otros muchos casos de azoospermia obstructiva, con testículos de consistencia normal. También puede realizarse otra modalidad, la punción directa del epidídimo: Aspiración microquirúrgica de espermatozoides de epidídimo (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration: MESA) En lo que se refiere a la Técnica MESA (Aspiración de espermatozoides del epidídimo por microcirugía), tiene sus indicaciones: Mejora la recuperación de espermatozoides, reduce la cantidad de tejido que se extrae del testículo. Se realiza una incisión transversal en una región avascular de la porción media, en su cara anterior, lateral o medial evitando los vasos sanguineos. Es necesario una Lupa o Microscopio quirúrgico (8-15 X) para visualizar los vasos sanguíneos subalbugínea, solo hay que extirpar pequeñas porciones de 2-3 mm.

¿En qué consiste la biopsia testicular? La biopsia testicular es una operación quirúrgica mediante la cual se obtienen los espermatozoides. Lleva consigo abrir 2-3 cm la piel del testículo para obtener tejido testicular y con ello espermatozoides. El material testicular se fracciona; una parte para técnicas de reproducción y otra para su estudio. En ocasiones se realizan varias tomas (dos o tres de cada testículo de distintas zonas) en casos límite. Generalmente se realiza bajo sedación, aunque se puede hacer con anestesia local, según tolerancia. Hay diferentes tipos de biopsias y técnicas (Lupa, TESE, MicroTESE)

Una vez se obtiene el tejido testicular, se pueden cumplir dos objetivos:

1. Analizar el tejido testicular y su capacidad de producir espermatozoides, además de averiguar en qué punto de la espermatogénesis se interrumpe dicha producción. Estudios de división celular, evaluando la estructura, composición y ordenación cromosómica en las distintas etapas de la formación de los espermatozoides y ayuda a descartar abortos de repetición por causas masculinas. Este tipo de biopsia se practica generalmente para encontrar la causa de infertilidad masculina cuando un seminograma muestra que hay espermatozoides anormales y otras pruebas no han encontrado la causa. Por lo tanto, está indicada para los casos de azoospermia, oligospermia y en alteraciones severas de la calidad seminal en las que pueda existir un elevado riesgo de anomalías cromosómicas de los espermatozoides.
2. Conseguir espermatozoides vivos para inyectar uno en cada óvulo de la pareja,  previa obtención de estos últimos mediante estimulación y punción ovárica. Se realiza en los casos de obstrucción de la vía seminal, que puede ser resultado de múltiples causas, tanto congénitas como adquiridas. Entre las congénitas destaca la ausencia de conductos deferentes, patología que con frecuencia se asocia con una enfermedad  denominada fibrosis quística.  Otras causas de obstrucción son las de origen infeccioso, traumático, o quirúrgicas (como tras la  práctica de una vasectomía), aunque en otras muchas ocasiones no se logra detectar el origen  de la obstrucción.

La biopsia testicular para obtención de espermatozoides no suele hacerse de forma previa como diagnóstico antes del tratamiento con fecundación in Vitro con ICSI. Se realiza el mismo día de la extracción de ovocitos. De lo contrario, supondría congelar los espermatozoides que pudieran obtenerse, y descongelarlos para su utilización posterior.  La congelación espermática asociada a la biopsia previa, puede deteriorar la calidad y  supervivencia de algunos espermatozoides.

Punción testicular o biopsia testicular, ¿qué es mejor?

El objetivo de ambas es obtener el material testicular más adecuado (espermatozoides) que reproduzca más éxitos en el tratamiento de reproducción asistida, con el menor daño. El criterio de si la muestra es adecuada o la mejor, lo deberá plantear el Biólogo, que es el que trabajará con ella. Este la valorará desde su extracción en tiempo real de obtención y debe solicitar al urólogo la obtención de más o menos material. Por otra parte, la función del urólogo, será proporcionar el mejor material (espermatozoides), nunca olvidando que hay que minimizar el daño al testículo.  Es por ello que en el Instituto Bernabeu contamos con un equipo de urología especializada conjuntamente al equipo de biología reproductiva.

Hay que considerar que en muchos casos, puede ser igual de adecuado el material obtenido por punción que por biopsia testicular. Sin embargo, en lo que se refiere a la biopsia, el dolor padecido, el daño producido al testículo, los riesgos y la recuperación pueden ser diferentes.  También hay que tener presente que son procedimientos que, en ocasiones hay que pasar por ello más de una vez.

La decisión sobre la elección de una técnica u otra para obtener espermatozoides, está basada en diversas condiciones que establecen cual es la más adecuada. En pacientes donde hay alteraciones testiculares como, hidrocele simultaneo, pérdida de consistencia testicular, cirugías testiculares previas, alteraciones hormonales, necesidad de estudio histológico del testículo, es más razonable la biopsia testicular, porque proporciona más material, permite demostrar que no hay espermatozoides  y permite un estudio histológico del testículo, Información que no permite la punción.

Las ventajas de la punción en los casos en los que la realizamos es que obtenemos el material necesario y no hay que dañar mas el testículo, siendo también menos costosa. La calidad del material no debe variar por la técnica que se obtenga sino por lo que proporciona el testículo del paciente. Si resultara insuficiente el material de punción, a criterio del biólogo, se procedería a realizar biopsia.

Como podemos ver, no es mejor una técnica que otra, solo una cuidadosa selección del caso proporcionará el mejor material y el diagnóstico, con el menor daño.