Fallo de implantación y aborto de repetición. Tratamiento y soluciones

El tratamiento con éxito del fallo de implantación y del aborto de repetición es un verdadero desafío para los médicos y para los pacientes.

Para el Instituto Bernabeu es un campo en el cual no cejamos de investigar y aunque estamos lejos de dar solución a todos los problemas, cada vez es mayor el número de parejas que podemos tratar satisfactoriamente.

Un abordaje que no contemple a los 3 miembros: mujer, varón y embrión será del todo incompleto. Cuando solo se evalúen a los 2 miembros de la pareja, en menos de un 20% de los casos podemos encontrar alguna causa que justifique el problema.

El estudio del fallo implantatorio o del aborto de repetición debe empezar con una minuciosa y detallada recogida de datos clínicos. Empezando por antecedentes familiares, interrogando a cada uno de los miembros de la pareja, analizando la exposición laboral o ambiental a tóxicos, valorando los hábitos de vida antes de entrar en aspectos más concretos. Como pueda ser el estudio del semen, el estudio del útero, el estudio del sistema inmune u otras pruebas que a continuación describiremos.

LA GENÉTICA EN EL FALLO DE IMPLANTACIÓN

Dentro del estudio multidisciplinar, la genética juega un papel esencial. Los test genéticos pueden identificar la causa de estos problemas reproductivos. Empleando las técnicas de diagnóstico más avanzadas como son el array de ADN y la secuenciación masiva, en el estudio de la pareja o el embrión, podemos ofrecer un tratamiento personalizado a nuestros pacientes para conseguir el nacimiento de un niño sano sabiendo, antes de transferir el embrión, si éste es portador de anomalías cromosómicas que conllevarían bien un aborto o malformaciones severas.

Como parte de nuestra apuesta continua en I+D, trabajamos de manera constante en el desarrollo de paneles genéticos para analizar problemas comunes, lo que nos permite orientar cada tratamiento, ofreciendo el asesoramiento genético adecuado a nuestros pacientes:

• Mediante el Test IBgen RIF analizamos las variantes de genes relacionados con el riesgo trombótico y los factores inmunológicos y de receptividad del endometrio. Todo ello nos da la oportunidad de ofrecer un diagnóstico específico y mejorar el pronóstico de las pacientes con este problema.
• Con el Panel NGS aborto de repetición podemos analizar 69 genes para descubrir si hay mutaciones genéticas que pueden estar detrás provocando estas pérdidas del embarazo.
• A través del Panel Genético Bloqueo Embrionario buscamos si hay un origen genético en los casos en los que el embrión bloquea su desarrollo en el laboratorio durante una FIV. Este panel estudia 39 genes asociados a la embriogénesis para descubrir si una inactivación de los genes relacionados con el desarrollo embrionario han provocado que el embrión se bloquee.

ECOGRAFÍA ESPECIALIZADA

Como demuestran nuestras investigaciones, publicadas en prestigiosas revistas de la especialidad, la vascularización subendometrial, el volumen de la cavidad endometrial o las contracciones uterinas el día de la transferencia embrionaria pueden aportar información fundamental.

En el Instituto Bernabeu contamos con ecógrafos de alta resolución que dotados de potentes herramientas de software nos permiten un estudio minucioso de la cavidad uterina, en especial de una mal conocida enfermedad, la adenomiosis, que se vincula a un mayor riesgo de aborto y de fallo implantatorio.

MEIOSIS ESPERMÁTICA

En el caso de que aparezcan parámetros seminales anormales que pueden explicar el fallo de implantación o los abortos repetidos, el ginecólogo puede valorar la necesidad del estudio de la meiosis en muestras del eyaculado o en una muestra obtenida tras biopsia testicular. Su resultado contribuye a tomar la decisión reproductiva más apropiada para cada persona.

Las células que darán lugar a los espermatozoides, dividen su carga genética y pasan de 46 cromosomas a tener 23. Si en este proceso, denominado meiosis, se originan alteraciones que pueden afectar a la dotación cromosómica del espermatozoide, se pueden producir fallos en la fertilización, alteraciones en el desarrollo embrionario, dificultades en su implantación y abortos espontáneos.

ABORDAJE ESPECÍFICO DESDE EL LABORATORIO DE BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN

Se trata de casos de enorme complejidad, por ello, desde el laboratorio de fecundación in vitro nos centramos especialmente en el embrión realizando diversos estudios para lograr que se aumente su potencial para implantar en el útero materno. Principalmente trabajamos en 4 vías de acción.

Ambiente embrionario

• 1. La primera de ellas consiste en aportar una nutrición óptima al embrión para su desarrollo, así como la mejora de las condiciones de su cultivo en incubadoras especiales, exclusivas para cada paciente.

Alteraciones cromosómicas

• 2.  En segundo lugar, el conocer la dotación cromosómica a nivel embrionario mediante PGS/PGT-A/CCS nos está permitiendo seleccionar aquellos embriones libres de alteraciones cromosómicas.

Este aspecto es de suma importancia puesto que hay que tener en cuenta que la mayor parte de los fallos de implantación y/o abortos son debidos a una alteración cromosómica en el embrión. La biopsia de células de la periferia embrionaria realizadas al 5º o 6º día de cultivo, y su valoración mediante avanzadas técnicas de biología molecular y genética: fundamentalmente secuenciación masiva, nos permite realizar este screening con las mejores garantías: eliminando riesgos producidos por la biopsia sobre el embrión, y disminuyendo al máximo la posibilidad de un error diagnóstico.

Eclosión asistida

• 3. En tercer lugar, y aunque el tema está en constante controversia, una apertura en la zona pelúcida (o capa externa) del embrión mediante el empleo de pulsos de láser mejora la implantación en casos muy seleccionados. Esta técnica se denomina eclosión asistida.

Transferencia en diferido

• 4. En algunos casos, planteamos una cuarta vía de acción; congelar todos los embriones; no transferirlos en el mismo ciclo en que se obtienen y hacerlo posteriormente, bien en un ciclo espontáneo o con un apoyo farmacológico, lo que favorece que el endometrio materno, libre de los fármacos estimulantes, guarde unas características lo más parecidas a un ciclo natural y sea más receptivo. Los porcentajes de supervivencia embrionaria tras la descongelación están muy próximos al 100%.

Transcriptoma

Existen otras acciones de futuro, más a título de investigación, que estamos desarrollando. Una de ellas es la elaboración de patrones de expresión génica de los embriones, el transcriptoma. Parece ser que determinados factores ambientales y biológicos de los embriones podrían jugar un papel importante en dicho transcriptoma, por lo que esta información puede ser de gran utilidad en el futuro.

EL PAPEL DEL ÚTERO EN EL FALLO DE IMPLANTACIÓN Y ABORTO DE REPETICIÓN

Dentro del estudio, es esencial valorar la estructura y la arquitectura de la cavidad uterina. La mejor prueba para ello es la histeroscopia, que consiste en una visualización directa del lugar donde el embrión tiene que anidar. A menudo, en la histeroscopia realizamos una biopsia endometrial, el objetivo es doble, uno es conocer la histología del endometrio y al mismo tiempo, esa herida o scratching -que es el anglicismo utilizado- va a permitir una repitelización del endometrio que puede mejorar en ciertos casos la capacidad receptiva del endometrio. Recientemente hemos incorporado en el estudio del endometrio el marcador CD-138 que nos permite descartar la presencia de una endometritis crónica. Esta patología es, prácticamente siempre, asintomática, es decir, la paciente no manifiesta sangrado irregular, dolor, fiebre o flujo alterado.

Microbioma

Fruto de nuestras líneas de investigación, que han culminado con la publicación “Effect of the vaginal microbiome on the pregnancy rate in women receiving assisted reproductive treatment”, hemos incluido el estudio del microbioma genital, que es la población de diferentes familias de microorganismos que viven en los genitales femeninos y cuyas combinaciones pueden alterar el medio ambiente uterino, dificultando la implantación del embrión.

Receptibilidad endometrial

En el estudio se puede incluir también el análisis IBGen RIF, que consiste en el estudio de las variantes de genes implicados en el fallo implantacional; riesgo trombótico (Protombina, Factor V Leiden y MTFHR), factores inmunológicos (IL-11 y APOE) y factores que modulan la receptividad endometrial (p53 y VEGF).

hCG e Intralípidos

Para favorecer la implantación del embrión puede estar indicado la administración de fármacos coadyuvantes, ya sea antes o posteriormente a la trasferencia embrionaria.

• hCG intrauterino: con el propósito de aumentar la receptividad del endometrio y como paso previo a la transferencia embrionaria se realiza una infiltración en la cavidad uterina de la “hormona del embarazo” (hormona gonadotropina coriónica humana).
• Intralípidos: en el momento de la transferencia se realiza la administración de intralípidos, moduladores de la respuesta inmune. Esta aplicación volverá a hacerse cuando se compruebe el embarazo. El objetivo es aumentar el porcentaje de implantación y reducir la posibilidad de que se produzca un aborto. (más información)

Anidación

Paralelamente se estudia la ventana implantatoria y el lugar del endometrio mas apropiado para depositar el embrión en la transferencia y favorecer su anidación.

PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)

Un tratamiento que ha comenzado a aplicarse como uso terapéutico en casos muy concretos de fallo de implantación y mujeres con endometrio refractario es el plasma rico en plaquetas (PRP) intrauterino. Es conocido que las plaquetas tienen un papel importante en el proceso de coagulación sanguínea y a su vez una gran capacidad regenerativa. Esta técnica utiliza plasma sanguíneo de la propia paciente obtenido de una muestra de sangre con el objetivo de mejorar la transferencia del embrión.

De la capacidad de reparación y regeneración de tejidos en las pacientes se han hecho eco recientes estudios centrados en la aplicación intrauterina del plasma rico en plaquetas; mejora la receptividad endometrial y la implantación en mujeres con fallos recurrentes de implantación del embrión. Así mismo, en los casos de pacientes con endometrio refractario, favorece su engrosamiento para conseguir el volumen adecuado y mejora así la anidación del embrión.

ESTUDIO INMUNOLÓGICO

En la actualidad, el único trastorno inmune vinculado de manera sólida con un porcentaje amplio de fracasos reproductivos es el síndrome antifosfolípidico, es la causa demostrada más frecuente de aborto de repetición y además es tratable. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia en sangre materna de unos anticuerpos denominados antifosfolípidos. Estos provocan unos fenómenos trombóticos a nivel placentario que llevan a la pérdida del embarazo. El tratamiento con aspirina y heparina (clexane ®, innohep®) se ha demostrado efectivo reduciendo el riesgo de aborto.

El otro foco de investigación en inmunología reproductiva se centra en las células del sistema inmune y las NKC (Natural Killer Cells).

Los tratamientos disponibles se dirigen a suspender o modular las alteraciones en el sistema inmune y otras alteraciones que pudieran existir.

ESTUDIOS ENDOCRINOLÓGICOS

Esos estudios no pueden ceñirse al ámbito genital, en ocasiones trastornos metabólicos o endocrinológicos justifican el aborto de repetición, por ello una valoración en este aspecto también forma parte del estudio integral.

Realizar cuando es necesario un asesoramiento nutricional individualizado, para corregir desviaciones del peso corporal, o hábitos nutricionales inadecuados, que pueden estar limitando la capacidad reproductiva de algún miembro de la pareja, reducir la implantación embrionaria e incrementar el riesgo de aborto.

Por otro lado intentamos con dietas apropiadas mejorar ciertas enfermedades asociadas, como la endometriosis entre otras, en las que la nutrición es un factor inmunomodulador importante.

Y finalmente se trata en esta unidad de diagnosticar y tratar las patologías endocrinológicas que pueden co-existir, como diabetes, trastornos del colesterol, trastornos del tiroides, hipertensión arterial, -entre otras- que interfieren en la fertilidad y ensombrecen el resultado del tratamiento.

ANÁLISIS MULTIDISCIPLINAR

Una vez realizadas todas las pruebas, se exponen en el comité médico multidisciplinar de fallo implantatorio, dónde el ginecólogo responsable de la pareja, detalla toda la información recabada y conjuntamente el equipo, diseña el tratamiento que pueda conseguir el éxito final.

Conozca nuestra Unidad de tratamiento de fallo de implantación y aborto de repetición del Instituto Bernabeu.

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