Hormona Antimülleriana (AMH): Conoce la edad de tu ovario

¿Qué es la hormona antimulleriana?

Es una proteína que tiene un papel fundamental en la diferenciación sexual durante la etapa fetal. En varones, es producida por un tipo concreto de células del testículo (células de Sertoli). En presencia de esta hormona, se inicia el desarrollo del fenotipo masculino. Sin embargo, cuando la hormona antimulleriana está ausente, se produce la diferenciación de determinadas estructuras fetales (conductos müllerianos) en útero, un tercio de la vagina y oviducto, es decir, hacia un fenotipo femenino.

De manera independiente a su función en el desarrollo fetal, en el contexto de la reproducción asistida aporta información acerca de la reserva ovárica de una mujer.

En mujeres, ¿dónde se produce?

La hormona antimulleriana es producida por las células de la granulosa de los folículos pequeños (antrales y preantrales) del ovario desde las 36 semanas de desarrollo fetal hasta que la mujer entra en fase de menopausia.

Sus niveles van variando a lo largo de la vida de la mujer: son muy bajos, prácticamente indetectables tras el nacimiento y presentan un nivel máximo alrededor de los 25 años.

Dichos niveles van disminuyendo progresivamente hasta los 35 años aproximadamente, momento a partir del cual disminuyen mucho más rápido hasta que se vuelven casi indetectables con la llegada de la menopausia.

¿Qué es la reserva ovárica?

La reserva ovárica es un concepto muy utilizado en reproducción asistida, pero no siempre las pacientes conocen su significado y sus implicaciones clínicas. Actualmente, la reserva ovárica de una mujer hace referencia tanto a la cantidad como a la calidad de los ovocitos que tiene en sus ovarios.

Por este motivo, nos proporciona información acerca del porvenir reproductivo y posibilidades de reproducción de una mujer.

La reserva ovárica es inversamente proporcional a la edad de la mujer, es decir, a mayor edad existe una menor reserva ovárica y una menor calidad ovocitaria y por tanto se reduce su fertilidad.

En la actualidad, la forma más adecuada de establecer la reserva ovárica es a través de la determinación de los niveles en sangre de la hormona antimulleriana junto con la realización de una ecografía en condiciones basales (entre el día 3 y 5 del ciclo menstrual) para la realización del recuento de los folículos antrales presentes en ambos ovarios.

Los resultados que aporten estas dos pruebas deberán ser interpretados de forma conjunta por un ginecólogo especialista, que será el que informará a la paciente de su situación desde el punto de vista reproductivo y le aconsejará acerca del tratamiento más adecuado.

¿Cuál es el método de análisis de AMH más fiable?

A nivel analítico, es importante señalar que los valores obtenidos tras el análisis pueden variar de unos laboratorios a otros. Básicamente, en la actualidad, son dos las técnicas más utilizadas: el ELISA (enzimoinmunoensayo) que es una técnica manual (por tanto, más susceptible a errores) y los inmunoensayos automatizados. En el Instituto Bernabeu empleamos el inmunoensayo automatizado de Roche que, en nuestra opinión, nos aporta las siguientes ventajas:

• Disponer de una técnica más específica que nos ayuda a orientar y tomar decisiones más seguras para el diagnóstico y tratamiento.
• La realización del análisis en nuestros laboratorios nos facilita un mayor control sobre la manipulación y conservación de la muestra.
• El resultado del análisis está disponible en pocos días, lo que nos permite programar la siguiente consulta con el ginecólogo en el menor tiempo posible, disminuyendo la ansiedad de la pareja.
• Al ser un centro de referencia en medicina reproductiva, disponemos de la información de los tratamientos de reproducción asistida de nuestros pacientes, realizados posteriormente a la valoración de la hormona antimulleriana. De esta forma, este seguimiento nos permitirá aplicar nuestra experiencia a futuros pacientes con el continuo objetivo de mejorar día a día nuestro trabajo.

¿Qué nivel de hormona antimulleriana se considera como normal?

A pesar de que no hay un consenso claro al respecto y de la clara influencia que tiene la edad sobre sus niveles, en general, se consideran niveles normales por encima de 1 ng/ml (7,14 pmol/l).

Hormona antimulleriana alta, ¿cuál es su significado en reproducción asistida?

Puesto que esta hormona es sintetizada por las células de la granulosa de los folículos pequeños (antrales y preantrales), aquellas mujeres diagnosticadas de ovario poliquístico presentarán niveles elevados.

Por otra parte, niveles altos en sangre antes de comenzar la estimulación ovárica han sido asociados con un mayor riesgo de aparición del síndrome de hiperestimulación ovárica (Lee et al., 2008; Nelson et al., 2007).

Hormona antimulleriana baja, ¿podré conseguir un embarazo?

Para contestar a esta pregunta nos basamos en dos de los estudios más recientes publicados al respecto.

En el primero de ellos, publicado en 2017 (Steiner et al.), se incluyeron 750 mujeres con bajos niveles de hormona antimulleriana (<0,7 ng/ml; <5 pmol/l) y concluyeron que estas mujeres tenían la misma probabilidad acumulada de concebir en 6 o 12 meses que aquellas mujeres con valores normales.

En el segundo estudio, publicado en 2019 (Zhang et al), se incluyeron 9431 mujeres divididas en dos grupos según su edad (mayores de 35 años y menores de 35 años). En pacientes menores de 35 años con niveles de hormona antimulleriana bajos, se estableció que, tras tres transferencias de embriones de buena calidad, los resultados del tratamiento de fecundación in vitro eran óptimos. Sin embargo, en aquellas mujeres de más de 35 años, incluso con niveles normales-altos de hormona antimulleriana, la tasa de embarazo clínico y recién nacido vivo era menor y la tasa de aborto era mayor que en el grupo de mujeres más jóvenes. Este hecho pone de manifiesto la importancia de la edad materna a la hora de conseguir un embarazo evolutivo.

Así pues, el hecho de que una mujer presente bajos niveles de hormona antimulleriana, puede traducirse en la obtención de un bajo número de ovocitos tras una estimulación y punción ovárica, pero no significa en ningún caso que no pueda conseguir una gestación evolutiva.

Según estos resultados, el valor de la hormona antimulleriana es útil para que el ginecólogo individualice el tratamiento farmacológico de cara a la estimulación ovárica, pero no para conocer el potencial reproductivo de esa mujer.

¿Qué opciones tengo ante unos niveles bajos?

Como ya hemos expuesto anteriormente, ante bajos niveles de hormona antimulleriana y bajo recuento de folículos antrales, lo esperable es encontrar una baja reserva ovárica y obtener un bajo número de ovocitos tras la estimulación de los ovarios. Ante esta situación, es importante individualizar y optimizar el proceso de estimulación ovárica, de manera que podamos obtener el mayor rendimiento posible de los ovarios de una mujer.

Con este claro objetivo, Instituto Bernabeu creó la Unidad de Baja Respuesta, con protocolos dirigidos a obtener el máximo número de ovocitos que garanticen un número óptimo de embriones de buena calidad para aumentar las probabilidades de éxito.

Ante una baja reserva/respuesta ovárica, ¿qué opciones tengo si todavía no he considerado la opción de la maternidad?

Podríamos considerar tres opciones:

• Adelantar nuestros planes acerca de la maternidad, buscando el embarazo lo más pronto posible si existe una pareja estable.
• En caso de tener pareja estable pero no querer considerar la opción de la maternidad todavía, existe la opción de realizar un tratamiento de reproducción asistida, obtener embriones y congelar los mismos mediante vitrificación en espera del momento que la pareja considere adecuado para transferirlos y dar lugar a embarazo.
• Si no existiera pareja estable y quisiéramos posponer nuestra maternidad, también sería posible realizar uno o varios tratamientos de reproducción asistida para obtener y vitrificar los ovocitos a la espera del momento adecuado para su fecundación (con semen propio si ya existiera pareja estable o con semen de donante si la mujer desea una maternidad monoparental) y posterior transferencia de los embriones obtenidos para lograr el embarazo.

Bibliografía

• Nelson SM., Yates RW., Fleming R. Serum anti-Müllerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles. Implications for individualization of therapy. Hum Reprod. 2007; 22:2414-21.
• Lee TH., Liu CH., Huang CC. Serum anti-Müllerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian hyperstimulation síndrome in assisted reproduction technology cycles. Hum Reprod. 2008; 23:160-7.
• Zhang B., Meng Y., Jiang X. IVF outcomes of women with discrepancies between age and serum anti-Müllerian hormone levels. Reproductive Biology and Endocrinology 2019; 17:58
• Steiner A., Pritchard D., Stanczyk F. Association between biomarkers of ovarian reserve and infertility among older women of reproductive age. JAMA 2017; 318: 1333-1334.

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Dra. Ana Fabregat farmacéutica, del Instituto Bernabeu.