Ormone Antimülleriano (AMH): Conosci l’età della tua ovaia

Che cos’è l’ormone antimulleriano?

È una proteina che ha un ruolo fondamentale nella differenziazione sessuale durante la fase fetale. Nei maschi, è prodotto da un tipo specifico di cellule testicolari (cellule di Sertoli). In presenza di questo ormone, inizia lo sviluppo del fenotipo maschile. Tuttavia, quando l’ormone antimulleriana è assente, la differenziazione di alcune strutture fetali (dotti di Müllerian) si verifica nell’utero, un terzo della vagina e dell’ovidotto, cioè verso un fenotipo femminile.

Indipendentemente dal suo ruolo nello sviluppo fetale, nel contesto della riproduzione assistita fornisce informazioni sulla riserva ovarica di una donna.

Nelle donne, dove viene prodotto?

L’ormone antimulleriana è prodotto dalle cellule granulose dei piccoli follicoli (antrale e preantrale) dell’ovaio da 36 settimane di sviluppo fetale fino a quando la donna entra nella fase della menopausa.

I suoi livelli variano durante la vita della donna: sono molto bassi, praticamente non rilevabili dopo la nascita e hanno un livello massimo intorno ai 25 anni.

Questi livelli diminuiscono gradualmente fino a circa 35 anni, a quel punto diminuiscono molto più velocemente fino a diventare quasi impercettibili con l’arrivo della menopausa.

Cos’ è la riserva ovarica?

La riserva ovarica è un concetto ampiamente utilizzato nella riproduzione assistita, ma i pazienti non sempre ne conoscono il significato e le implicazioni cliniche. Attualmente, la riserva ovarica di una donna si riferisce sia alla quantità che alla qualità degli ovociti che ha nelle sue ovaie.

Per questo motivo, ci fornisce informazioni sul futuro riproduttivo di una donna e sulle sue possibilità di riproduzione.

La riserva ovarica è inversamente proporzionale all’età della donna, vale a dire, più grande sia d’età, più bassa è la riserva ovarica e minore è la qualità degli ovociti, e quindi la sua fertilità è ridotta.

Attualmente, il modo più adeguato per stabilire la riserva ovarica è attraverso la determinazione dei livelli ematici dell’ormone antimulleriana insieme all’esecuzione di un’ecografia in condizioni basali (tra i giorni 3 e 5 del ciclo mestruale) per eseguire il conteggio dei follicoli antrali presenti in entrambe le ovaie.

I risultati forniti da questi due esami devono essere interpretati congiuntamente da un ginecologo specializzato, che informerà la paziente della sua situazione dal punto di vista riproduttivo e le consiglierà il trattamento più appropriato.

Qual è il metodo di analisi AMH più affidabile?

A livello analitico, è importante notare che i valori ottenuti dopo l’analisi possono variare da un laboratorio all’altro. Fondamentalmente, al momento, ci sono due tecniche più utilizzate: l’ELISA ( immunoenzimatico) che è una tecnica manuale (quindi, più suscettibile agli errori) e i test immunologici automatizzati. All’Istituto Bernabeu utilizziamo il test immunologico automatizzato di Roche, che, a nostro avviso, ci offre i seguenti vantaggi:

•  Avere una tecnica più specifica che ci aiuta a guidare e prendere decisioni più sicure per la diagnosi e il trattamento.
• L’esecuzione dell’analisi nei nostri laboratori ci offre un maggiore controllo sulla gestione e la conservazione del campione.
•  Il risultato dell’analisi è disponibile in pochi giorni, il che ci consente di pianificare la prossima consultazione con il ginecologo nel più breve tempo possibile, riducendo l’ansia della coppia.
• Essendo un centro di riferimento nella medicina riproduttiva, disponiamo di informazioni sui trattamenti di riproduzione assistita dei nostri pazienti, effettuati dopo la valutazione dell’ormone antimulleriana. In questo modo, questo monitoraggio ci consentirà di applicare la nostra esperienza ai futuri pazienti con l’obiettivo continuo di migliorare il nostro lavoro giorno per giorno.

Quale livello di ormone antimulleriana è considerato normale?

Sebbene non vi sia un chiaro consenso al riguardo e la chiara influenza che l’età ha sui suoi livelli, in generale, vengono considerati livelli normali superiori a 1 ng / ml (7,14 pmol / l).

Ormone antimulleriana alto, qual è il suo significato nella riproduzione assistita?

Poiché questo ormone è sintetizzato dalle cellule granulose dei piccoli follicoli (antrale e preantrale), le donne con diagnosi di ovaio policistico presenteranno livelli elevati.

Inoltre, i livelli ematici elevati prima di iniziare la stimolazione ovarica sono stati associati ad un aumentato rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica. (Lee et al., 2008; Nelson et al., 2007).

Ormone antimulleriana basso, posso rimanere incinta?

Per rispondere a questa domanda, attingiamo a due degli studi più recenti pubblicati sull’argomento.

Nel primo, pubblicato nel 2017 (Steiner et al.), Sono state incluse 750 donne con bassi livelli di ormone antimulleriana (<0,7 ng / ml; <5 pmol / l) e hanno concluso che queste donne avevano la stessa probabilità accumulato per concepire in 6 o 12 mesi rispetto a quelle donne con valori normali.

Nel secondo studio, pubblicato nel 2019 (Zhang et al), sono state incluse 9.431 donne, divise in due gruppi in base alla loro età (oltre 35 e meno di 35). Nei pazienti di età inferiore ai 35 anni con bassi livelli di ormone antimulleriana, è stato stabilito che, dopo tre trasferimenti di embrioni di buona qualità, i risultati del trattamento di fecondazione in vitro erano ottimali. Tuttavia, in quelle donne di età superiore ai 35 anni, anche con livelli normali-alti di ormone antimulleriana, il tasso di gravidanza clinica e di neonato vivo era più basso e il tasso di aborto era più elevato rispetto al gruppo di donne più giovani. Questo fatto sottolinea l’importanza dell’età materna nel raggiungimento di una gravidanza evolutiva.

Pertanto, il fatto che una donna presenti bassi livelli di ormone antimulleriana, può essere tradotto nell’ottenimento di un basso numero di ovociti dopo stimolazione e puntura ovarica, ma ciò non significa in ogni caso che non riesca ad ottenere una gestazione evolutiva. Secondo questi risultati, il valore dell’ormone antimulleriana è utile al ginecologo per individuare il trattamento farmacologico per la stimolazione ovarica, ma non per conoscere il potenziale riproduttivo di quella donna.

Quali opzioni ho se i livelli sono bassi?

Come abbiamo spiegato in precedenza, di fronte a bassi livelli di ormone antimulleriana e basso numero di follicoli antrali, si prevede di trovare una bassa riserva ovarica e ottenere un basso numero di ovociti dopo la stimolazione delle ovaie. In questa situazione, è importante individuare e ottimizzare il processo di stimolazione ovarica, in modo da poter ottenere le migliori prestazioni possibili dalle ovaie di una donna.

Con questo chiaro obiettivo, l’Instituto Bernabeu ha creato l’unità di bassa risposta ovarica, che progetta protocolli volti a ottenere il numero massimo di ovociti che garantiscono un numero ottimale di embrioni di buona qualità per aumentare le probabilità di successo.

Data una bassa riserva / risposta ovarica, quali opzioni ho se non ho ancora preso in considerazione l’opzione della maternità?

Potremmo prendere in considerazione tre opzioni:

• Anticipa il progetto maternità, cercando la gravidanza il prima possibile se c’è un partner stabile.
• In caso di avere un partner stabile ma non si desidera ancora considerare l’opzione di maternità, esiste la possibilità di eseguire un trattamento di riproduzione assistita, ottenere embrioni e congelarli mediante vitrificazione in attesa del momento che la coppia ritiene opportuno trasferirli ed iniziare una gravidanza.
• Se non c’è un partner stabile e vogliamo posticipare la nostra maternità, sarebbe anche possibile effettuare uno o più trattamenti di riproduzione assistita per ottenere e vitrificare gli ovociti, aspettando il momento giusto per la loro fecondazione (con il loro seme di un partner stabile o con sperma di  donatore se la donna desidera una maternità monoparentale) e successivo trasferimento degli embrioni ottenuti per ottenere una gravidanza.

Bibliografia

• Nelson SM., Yates RW., Fleming R. Serum anti-Müllerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles. Implications for individualization of therapy. Hum Reprod. 2007; 22:2414-21.
• Lee TH., Liu CH., Huang CC. Serum anti-Müllerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian hyperstimulation síndrome in assisted reproduction technology cycles. Hum Reprod. 2008; 23:160-7.
• Zhang B., Meng Y., Jiang X. IVF outcomes of women with discrepancies between age and serum anti-Müllerian hormone levels. Reproductive Biology and Endocrinology 2019; 17:58
• Steiner A., Pritchard D., Stanczyk F. Association between biomarkers of ovarian reserve and infertility among older women of reproductive age. JAMA 2017; 318: 1333-1334.

Dr.ssa Anna Fabregat farmaceutica del’ Instituto Bernabeu