Comment les maladies auto-immunes affectent-elles la fertilité et la grossesse ?

Les maladies auto-immunes augmentent le risque de complications et d’issues défavorables de la grossesse et ont également été associées, dans certaines études, à un risque accru d’infertilité et de stérilité d’origine auto-immune.

Les femmes atteintes de maladies auto-immunes présentent un risque accru d’insuffisance ovarienne prématurée, ce qui peut diminuer leurs chances de devenir mères, en particulier chez les patientes qui, pour des raisons médicales ou sociales, doivent retarder leur maternité. En outre, les anticorps que ces femmes développent peuvent jouer un rôle dans les taux de fécondation et d’implantation des embryons, ainsi que dans le développement normal du placenta. Cela augmente le risque d’échec de l’implantation de l’embryon, de fausses couches répétées, ainsi que les risques accrus pendant la grossesse, tels que la pré-éclampsie et l’accouchement prématuré.

De même, dans certaines maladies qui augmentent le risque d’infertilité, comme l’endométriose, une altération du système immunitaire a été observée.

Les maladies auto-immunes qui ont le plus d’impact sur la fertilité et la grossesse sont le lupus érythémateux disséminé, le syndrome des antiphospholipides, la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde, le diabète sucré de type 1 et la thyroïdite de Hashimoto.

Maladies auto-immunes affectant la fertilité et la grossesse

1. Lupus érythémateux disséminé (LED)

Le LED est une maladie auto-immune inflammatoire chronique dont la prévalence est élevée chez les femmes en âge de procréer. Il affecte de multiples organes tels que les reins, le cœur, les poumons, la peau… Bien qu’actuellement la plupart de ces patientes aient de bons résultats en matière de gestation, elles présentent un risque accru de complications pendant la grossesse, telles que la pré-éclampsie, la naissance prématurée, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), les fausses couches répétées ou la mortinaissance. Il augmente également le taux de césarienne. De même, certains anticorps générés par ces patients peuvent traverser le placenta et provoquer des anomalies cardiaques chez le nouveau-né ou un lupus néonatal.

Par conséquent, la grossesse chez ces patientes est considérée comme une grossesse à haut risque et peut augmenter le nombre de foyers de la maladie. C’est pourquoi il est important que ces patientes continuent à bénéficier d’un suivi et d’un traitement compatible avec une grossesse pendant celle-ci.

Certains des traitements utilisés chez ces patients, comme le cyclophosphamide, augmentent le risque de faible réserve ovarienne et d’insuffisance ovarienne prématurée, et par conséquent le risque d’infertilité.

2. Syndrome antiphospholipides (SAP)

Le SAP est une maladie auto-immune dans laquelle les symptômes cliniques tels que les fausses couches à répétition et le risque accru de complications thrombotiques pendant la grossesse sont associés à la présence d’anticorps antiphospholipides dans le sang. Il augmente le risque de pathologies telles que la pré-éclampsie, la RIC et l’accouchement prématuré.

Ces patientes doivent faire l’objet d’un suivi gynécologique et obstétrique avant la conception et pendant la grossesse et la puerpéralité, et recevoir une faible dose d’acide acétylsalicylique et d’héparine de faible poids moléculaire.

3. Sclérose en plaques (SEP)

La sclérose en plaques est une maladie neurologique dans laquelle des anticorps sont générés contre les gaines de myéline des nerfs. Elle touche principalement les femmes, et l’âge d’apparition des symptômes se situe généralement autour de 35 ans, de sorte qu’elle affecte les femmes en âge de procréer, ce qui peut augmenter le risque de retard dans la procréation et d’infertilité féminine.

Les symptômes les plus courants sont la faiblesse musculaire, la perte de mobilité, les troubles sensoriels tels que la paresthésie (picotements) et la perte d’acuité visuelle.

Des facteurs génétiques et environnementaux, un faible taux de vitamine D, le tabagisme et l’infection par certains virus ont été décrits comme étant impliqués dans le développement de la maladie.

La question de savoir si la fertilité peut être affectée chez les femmes atteintes de SEP est très controversée. Certaines études ont mis en évidence une réserve ovarienne plus faible chez les femmes dont la SEP n’est pas contrôlée. Aucun risque accru de fausse couche, de césarienne ou de grossesse extra-utérine n’a été observé chez ces patientes.

La grossesse semble diminuer le nombre de récidives de la maladie, qui augmente dans la période post-partum.

Les techniques de procréation assistée ne sont pas contre-indiquées chez les patientes atteintes de SEP, mais il est recommandé d’effectuer le traitement dans une phase stable de la maladie et de maintenir ces patientes sous traitement médicamenteux.

4. Polyarthrite rhumatoïde (PR)

La PR est une maladie auto-immune inflammatoire chronique qui touche plusieurs articulations. Elle touche les jeunes en âge de procréer. Des troubles de la fertilité ont été observés chez ces patientes, qui pourraient être dus à l’évolution de la maladie, aux traitements utilisés pour la maladie (AINS, corticostéroïdes, etc.) ou à la diminution de la fréquence des rapports sexuels.

Chez les hommes atteints de PR, des concentrations de testostérone plus faibles et les altérations séminales ont été signalées, ce qui peut être une cause de stérilité masculine auto-immune.

Les symptômes de la maladie s’atténuent généralement pendant la grossesse. Toutefois, ce n’est pas le cas de toutes les patientes chez qui la maladie active persiste pendant la grossesse. Ce sont ces patientes qui présentent un risque accru de complications pendant la grossesse, telles que la pré-éclampsie, l’accouchement prématuré et un taux plus élevé de césariennes.

5. Diabète sucré type 1 (DS1)

La DS1 se caractérise par une destruction des cellules productrices d’insuline dans le pancréas. Cela entraîne une augmentation de la glycémie, qui est à l’origine des complications systémiques de la maladie. La maladie est traitée par l’insuline et un contrôle étroit de la glycémie.

Chez l’homme, elle peut diminuer la qualité séminale et augmenter le risque d’éjaculation rétrograde, entraînant la stérilité masculine. Chez les femmes, elle peut entraîner la stérilité en provoquant des altérations de l’ovulation et une ménopause précoce, ainsi qu’en augmentant le risque de complications pendant la grossesse, telles que la pré-éclampsie, les malformations congénitales, la macrosomie fœtal et l’augmentation de la mortalité périnatale. C’est pourquoi la grossesse de ces patientes doit être suivie dans des unités d’obstétrique à haut risque.

6. Thyroïdite de Hashimoto

Les patientes atteintes de la thyroïdite de Hashimoto présentent une diminution de la fonction thyroïdienne due à la présence d’anticorps dirigés contre la glande thyroïde. Cette maladie est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

Des niveaux adéquats d’hormones thyroïdiennes sont essentiels au bon fonctionnement de l’appareil reproducteur. Le dysfonctionnement de la thyroïde peut altérer la fonction ovarienne.

La thyroïdite auto-immune ne semble pas affecter l’implantation de l’embryon, mais peut augmenter le risque de fausses couches répétées, ainsi que les risques d’accouchement prématuré, de détresse fœtale pendant l’accouchement ou d’altération du développement du système nerveux du fœtus.

Le traitement par hormones thyroïdiennes améliore les résultats reproductifs chez ces patientes.

Traitement

Les patientes atteintes de maladies auto-immunes systémiques doivent planifier leur grossesse et retarder la procréation jusqu’à ce que la maladie soit stable pendant 6 mois afin de réduire les risques associés à la grossesse.

En fonction de la maladie de la patiente, des traitements sont généralement prescrits :

1. Traitements immunosuppresseurs : corticostéroïdes ou autres médicaments destinés à contrôler l’activité du système immunitaire.
2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour contrôler la douleur.
3. Acide acétylsalicylique à faible dose et héparine de faible poids moléculaire à des doses prophylactiques chez les patientes atteintes de SAP.
4. Insuline chez les patientes atteintes de DS type 1.
5. Hormones thyroïdiennes chez les patientes atteintes de thyroïdite de Hashimoto.

Les techniques de vitrification des ovocytes devraient être proposées aux patientes qui doivent retarder leur maternité pour des raisons médicales ou sociales.

En cas d’infertilité ou de stérilité, les traitements de procréation assistée sont sans danger pour ces patientes, mais des stratégies visant à minimiser le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiple doivent être envisagées, car ces complications peuvent présenter un risque plus élevé chez les patientes atteintes de maladies auto-immunes.

Dre Cristina Ajofrín – (numéro collégial 282864342), gynécologue à l’Instituto Bernabeu