Défaut d’implantation et fausse-couche à répétition. Traitement et solutions

Le traitement avec succès du défaut d’implantation ou de la fausse-couche à répétition est un véritable défi pour les médecins et pour les patients.

Pour l’Instituto Bernabeu, c’est un terrain dans lequel nous ne cessons de faire des recherches et bien que nous soyons loin de trouver une solution à tous les problèmes, le nombre de couples que nous pouvons traiter de manière satisfaisante est de plus en plus nombreux.

Una approche qui ne s’intéresserait pas aux 3 membres : femme, homme et embryon serait totalement incomplète. Lorsque les 2 membres du couple sont évalués, dans moins de 20 % des cas, nous pouvons trouver une cause qui justifie le problème.

L’étude du défaut d’implantation ou de la fausse-couche à répétition doit commencer par un recueil minutieux et détaillé des données cliniques en commençant par les antécédents familiaux, en interrogeant chacun des membres du couple et en analysant l’exposition professionnelle ou environnementale à des produits toxiques, en évaluant les habitudes de vie avant de prendre en compte des aspects plus concrets, tel que l’étude de sperme, l’étude de l’utérus, l’étude du système immunitaire ou encore d’autres examens que nous découvrirons ci-dessous.

LA GÉNÉTIQUE AU CŒUR DU DÉFAUT D’IMPLANTATION

La génétique joue un rôle essentiel dans l’étude multidisciplinaire. Les tests génétiques peuvent identifier la cause de ces problèmes de reproduction. En utilisant les techniques de diagnostic les plus avancées comme l’array de ADN et le séquençage massif, dans l’étude du couple ou de l’embryon, nous pouvons offrir un traitement spécialisé à nos  patients pour parvenir à la naissance d’un enfant sain. Nous savons ainsi avant de transférer l’embryon si ce dernier est porteur d’anomalies chromosomiques qui conduiraient à une fausse-couche ou à des malformations sévères.

Comme partie de notre engagement continu pour la R&D, nous travaillons continuellement sur la création de panneaux génétiques pour analyser des problèmes communs, ce qui nous permet ainsi d’orienter chaque traitement et d’offrir un conseil génétique adapté à nos patients :

• Le Test IBgen RIF nous permet d’analyser les variantes de gènes associés au risque de thrombose ainsi que les facteurs immunologiques et de réceptivité de l’endomètre. Nous sommes ainsi en mesure d’offrir un diagnostic spécifique et d’améliorer le pronostic des patientes ayant ce problème.
• Le Panneau NGS fausse-couche à répétition nous permet d’analyser 69 gènes pour détecter l’existence ou non de mutations génétiques pouvant être à l’origine et provoquer ces pertes de grossesse.
• Le Panneau Génétique Blocage Embryonnaire nous permet de rechercher l’existence ou non d’une origine génétique dans les cas dans lesquels l’embryon bloque son développement dans le laboratoire pendant une FIV. Ce panneau analyse 39 gènes associés à l’embryogénèse pour déceler si une inactivation des gènes associés au développement embryonnaire provoque le blocage de l’embryon.

ÉCHOGRAPHIE SPÉCIALISÉE

Comme le montrent nos recherches, publiées dans de prestigieuses revues de la spécialité, la vascularisation subendométriale, le volume de la cavité endométriale ou les contractions utérines le jour du  transfert embryonnaire peuvent apporter une information fondamentale aux patientes qui souffre de défaut d’implantation et de fausses-couches à répétition.

À l’Instituto Bernabeu, nous avons des échographes de haute résolution que nous dotons de puissants outils de software qui nous permettent de réaliser une étude minutieuse de la cavité utérine, particulièrement d’une maladie très peu connue, l’adénomyose, qui est liée à un risque plus élevé de fausse-couche et de défaut d’implantation.

MÉIOSE SPERMATIQUE

Dans le cas où apparaîtraient des paramètres séminaux anormaux qui pourraient expliquer l’échec d’implantation ou les fausses-couches à répétition, le gynécologue peut considérer qu’il est nécessaire de réaliser l’étude de la méiose sur des échantillons de l’éjaculat ou sur un échantillon obtenu après une biopsie testiculaire. Ce résultat contribue à prendre la décision de reproduction la plus approprié à chaque personne.

Les cellules qui donnent lieu aux spermatozoïdes divisent leur charge génétique et passent de 46 chromosomes à 23. Si lors ce processus, dénommé méiose, apparaissent des altérations qui peuvent affecter la dotation chromosomique du spermatozoïde, cela peut provoquer des échecs dans la fertilisation, des altérations dans le développement embryonnaire, des difficultés lors de leur implantation et des fausses-couches spontanées.

APPROCHE SPÉCIFIQUE DEPUIS LE LABORATOIRE DE BIOLOGIE DE LA REPRODUCTION

Il s’agit de cas d’une très grande complexité, et donc, depuis le laboratoire de fécondation in vitro, nous nous centrons spécialement sur l’embryon en réalisant plusieurs études pour réussir à augmenter votre potentiel pour l’implantation dans l’utérus maternel. Nous travaillons principalement sur 4 voies d’action.

1. La première d’entre elles consiste à apporter une nutrition optimale à l’embryon pour son développement ainsi que la meilleure des conditions de sa culture dans des couveuses spéciales, exclusives à chaque patient.
2. En deuxième lieu, le fait de connaître la dotation chromosomique au niveau embryonnaire par le biais de PGS/PGT-A/CCS nous permet de sélectionner les embryons exempts d’altérations chromosomiques.

Cet aspect est d’une grande importance puisqu’il faut tenir compte du fait que la plus grande partie des défauts d’implantation et/ou fausses-couches sont dus à une altération chromosomique dans l’embryon. La biopsie des cellules de la périphérie embryonnaire réalisée le 5^ème ou 6^ème jour de la culture et son évaluation par le biais de techniques avancées de biologie moléculaire et génétique : fondamentalement le séquençage massif, nous permet de réaliser ce screening avec les meilleures garanties : en éliminant les risques produits sur l’embryon et en diminuant au maximum la possibilité d’une erreur de diagnostic.

1. En troisième lieu, et bien que le sujet est constamment controversé, une ouverture dans la zone pellucide (ou couche externe) de l’embryon grâce à l’usage de pulsations laser améliore l’implantation dans des cas très sélectionnés. Cette technique se nomme éclosion assistée.
2. Dans certains cas, nous envisageons une quatrième voie d’action : congeler tous les embryons ; ne pas les transférer dans le même cycle de leur obtention et le faire postérieurement, soit dans un cycle spontané ou à l’aide de médicaments, ce qui favorise que l’endomètre maternel, exempt des médicaments stimulants conserve des caractéristiques les plus similaires à un cycle naturel et soit plus réceptif.  Les pourcentages de survie embryonnaire après la décongélation sont très proches de 100 %.

Il existe d’autres actions de futur, plus à titre de recherche, que nous sommes en train de développer. Une d’elle est l’élaboration de patrons d’expression génique des embryons, le transcriptome. Il semblerait que certains facteurs environnementaux et biologiques des embryons puissent jouer un rôle important dans ce transcriptome, et cette information peut donc être de grande utilité dans le futur.

LE RÔLE DE L’UTÉRUS DANS LE DÉFAUT D’IMPLANTATION ET FAUSSE-COUCHE À RÉPÉTITION

Dans l’étude, il est essentiel d’évaluer la structure et l’architecture de la cavité utérine. Le meilleur test pour cela est l’hystéroscopie, qui consiste en une visualisation directe du lieu où l’embryon doit faire sa nidation. Régulièrement, dans l’hystéroscopie, nous réalisons une biopsie endométriale, l’objectif est double ; l’un consiste à connaître l’histologie de l’endomètre et en même temps, cette blessure ou scratching (anglicisme souvent utilisé) va permettre une réépithélisation de l’endomètre qui peut améliorer dans certains cas la capacité réceptive de l’endomètre. Nous avons récemment incorporé à l’étude de l’endomètre le marqueur CD-138 qui nous permet d’exclure la présence d’une endométrite chronique. Cette pathologie est pratiquement toujours asymptomatique, c’est-à-dire que la patiente ne présente pas de saignement irrégulier, douleur, fièvre ou flux altéré.

Microbiome

Fuit de nos lignes de recherches, qui a culminé avec la publication “Effect of the vaginal microbiome on the pregnancy rate in women receiving assisted reproductive treatment”, nous avons inclus l’étude du microbiome génital, qui est l’ensemble des différentes familles de microorganismes qui cohabitent dans les parties génitales féminines et dont les mélanges peuvent altérer l’environnement utérin, rendant l’implantation de l’embryon difficile.

Réceptivité endométriale

Dans l’étude il est possible d’inclure également l’analyse IBGen RIF, qui est l’étude des variantes de gènes impliqués dans l’échec implantatoire, le risque thrombotique (Prothrombine, facteur V Leiden et MTFHR), les facteurs immunologiques (IL-11 et APOE) et les facteurs qui modulent la réceptivité endométriale (p53 et VEGF).

hCG et Intralipides

L’administration de médicaments coadjuvants, avant ou après le transfert embryonnaire, peut être conseillée pour favoriser l’implantation embryonnaire.

• hCG intra-utérine : Dans le but d’accroître la réceptivité de l’endomètre et comme étape préalable au transfert embryonnaire, une infiltration est réalisée dans la cavité utérine de l’ « hormone de la grossesse » (hormone gonadotrophine chorionique humaine).
• Intralipides : Lors du transfert, l’administration d’intralipides, modulateurs de la réponse immunitaire, est réalisée. Cette application s’effectuera à nouveau lorsque la grossesse sera vérifiée. L’objectif est d’augmenter le pourcentage d’implantation et de réduire la possibilité d’avortement.

Nidation

Parallèlement on étudie la fenêtre implantatoire et le lieu de l’endomètre le plus approprié pour déposer l’embryon dans le transfert et favoriser sa nidation.

PLASMA RICHE EN PLAQUETTES (PRP)

Le plasma riche en plaquettes (PRP) intra-utérin est un traitement qui a commencé à être appliqué pour une utilisation thérapeutique dans des cas très spécifiques d’échec d’implantation et chez des femmes présentant un endomètre réfractaire. On sait que les plaquettes jouent un rôle important dans le processus de coagulation du sang et ont en même temps une grande capacité de régénération. Cette technique utilise le propre plasma sanguin du patient obtenu à partir d’un échantillon de sang afin d’améliorer le transfert de l’embryon.

Des études récentes centrées sur l’application intra-utérine de plasma riche en plaquettes ont fait écho de la capacité de réparation et de régénération des tissus chez les patientes ; elle améliore la réceptivité de l’endomètre et l’implantation chez les femmes présentant des échecs récurrents d’implantation d’embryons. De même, dans les cas de patientes présentant un endomètre réfractaire, il favorise son épaississement pour atteindre un volume adéquat et améliorer ainsi la nidification des embryons.

SYSTÈME IMMUNOLOGIQUE

Actuellement, le syndrome antiphospholipidique est le seul trouble immunitaire lié solidement à un pourcentage élevé d’échecs reproductifs ; il s’agit de la cause prouvée la plus fréquente de fausse-couche à répétition et en plus, elle peut être traitée. Cette maladie se caractérise par la présence dans le sang maternel de certains anticorps dénommés antiphospholipidiques. Ces derniers provoquent des phénomènes thrombotiques au niveau du placenta qui conduisent à la perte de la grossesse. Le traitement à base d’aspirine et d’héparine (clexane ®, innohep®) s’est avéré efficace, réduisant ainsi le risque de fausse-couche.

L’autre focus de recherche en immunologie reproductive se centre sur les cellules du système immunitaire et NKC (Natural Killer Cells).

Les traitements disponibles sous-tendent à suspendre ou moduler les altérations dans le système immunitaire et autres altérations pouvant exister.

ÉTUDES ENDOCRINIENNES

Ces études ne peuvent pas se limiter au domaine génital, parfois des troubles métaboliques ou endocriniens  justifient la fausse-couche à répétition, et donc une évaluation sur cet aspect fait également partie de l’étude intégrale.

Réaliser lorsque cela est nécessaire une assistance nutritionnelle individualiséE afin de corriger des écarts par rapport au poids corporel ou habitudes nutritionnelles inadéquates qui peuvent limiter la capacité reproductive de certains membres du couple, réduire l’implantation embryonnaire et augmenter le risque de fausse-couche.

D’un autre côté, nous tentons avec des régimes appropriés d’améliorer certaines maladies associées comme l’endométriose entre autres, dans lesquelles la nutrition est un facteur immunomodulateur important.

Et finalement, il s’agit, dans cette unité, de diagnostiquer et de traiter les pathologies endocriniennes qui peuvent coexister, comme le diabète, les troubles du cholestérol, de la tyroïdes, l’hypertension artérielle, entre autres, qui interfèrent dans la fertilité et ternissent le résultat du traitement.

ANALYSE MULTIDISCIPLINAIRE

Une fois l’ensemble des tests réalisés, ceux-ci sont exposés au comité médical multidisciplinaire de défaut d’implantation, durant lequel le gynécologue responsable du couple, détaille l’ensemble de l’information recueillie et conjointement avec l’équipe conçoit le traitement qui pourrait permettre le succès final.

Découvrez notre Unité de traitement de défaut d’implantation et fausse-couche à répétition de l’Instituto Bernabeu.