Grossesse et lupus, complications possibles et traitements

Points à prendre en compte avant de chercher un bébé

Le lupus érythémateux systémique (également connu sous l’acronyme LES ou simplement sous le nom de lupus) est une maladie auto-immune dans laquelle le système de défense de l’organisme attaque les tissus d’un ou de plusieurs organes. Il s’agit d’une maladie chronique, c’est-à-dire qu’elle dure toute la vie, bien qu’il soit courant de connaître des périodes de poussée lorsque les symptômes s’aggravent. Comme dans la plupart des maladies auto-immunes, les femmes sont plus souvent touchées (ratio 10:1) et les symptômes apparaissent généralement entre 20 et 30 ans.

Pour les femmes atteintes de LES qui souhaitent avoir des enfants, il est très important de planifier la grossesse à l’avance afin de pouvoir modifier les médicaments si nécessaire et de réévaluer l’état de la patiente à l’aide d’analyses sanguines. En effet, la grossesse est parfois déconseillée en cas de lésions importantes des organes vitaux, en raison des risques qu’elle pourrait faire courir à la future mère et à l’enfant. Il est conseillé d’être stable depuis au moins 6 mois et de ne pas avoir eu de poussées pour commencer la recherche de grossesse afin de réduire les risques.

Tous les médicaments utilisés pour traiter le lupus ne sont pas interdits pendant la grossesse et le spécialiste en rhumatologie sera chargé d’évaluer le meilleur plan de traitement pour la grossesse. D’une manière générale, on peut dire que :

• L’utilisation du léflunomide, du métrotexate et du mycophénolate mofétil est contre-indiquée en raison du risque de fausse couche et de tératogénicité.
• L’utilisation de l’aspirine et de l’hydroxychloroquine doit être poursuivie.
• Parmi les immunosuppresseurs couramment utilisés, l’azathioprine et le tacrolimus sont compatibles. En cas de prise d’autres médicaments, ceux-ci doivent être changés 6 semaines à 3 mois à l’avance.
• De faibles doses de prednisone n’ont pas été associées à des complications de grossesse. Les informations sur les doses élevées sont plus controversées et peuvent influencer la production d’hormones et l’ovulation, ce qui peut rendre difficile une grossesse spontanée.

Lupus érythémateux systémique et fertilité

En ce qui concerne la fertilité, il existe deux problèmes distincts : la réserve ovarienne et les difficultés à obtenir ou à maintenir une grossesse.

En ce qui concerne la réserve ovarienne, bien qu’il existe des études avec des résultats différents, il semble que les femmes atteintes de lupus aient un risque plus élevé d’avoir une faible réserve ovarienne, en particulier si elles ont déjà utilisé du cyclophosphamide. En outre, le fait d’essayer de trouver la meilleure chance de concevoir dans le cadre de la maladie peut retarder le moment de rechercher une grossesse, ce qui est également lié à la diminution de la réserve ovarienne et de la qualité des ovocytes. Dans ces cas, il est important d’envisager la possibilité de congeler des ovules afin de planifier une future grossesse.

Par ailleurs, tous les patients diagnostiqués avec un lupus n’ont pas de difficultés à avoir des enfants, car la plupart d’entre eux ont des grossesses naturelles. Cela dit, il existe des exceptions, comme le diagnostic de syndrome des antiphospholipides ou SAPL (fréquent dans cette maladie), qui entraîne un risque plus élevé de fausses couches à répétition. C’est pourquoi il est recommandé d’évaluer le niveau des anticorps associés avant le dépistage gestationnel.

Un autre cas particulier est celui des femmes qui ont des anticorps anti-Ro/anti-La. Chez ces femmes, le risque vient de l’effet de ces anticorps sur le fœtus, car ils peuvent interférer avec le rythme cardiaque normal et conférer un risque accru de ce que l’on appelle le « lupus néonatal ». Ce risque est dû au passage à travers le placenta d’anticorps qui peuvent attaquer la peau et le système cardiovasculaire du nouveau-né.

Environ 10 % des femmes atteintes de LES ont également des problèmes de thyroïde, d’où l’importance d’un dépistage thyroïdien avant la grossesse.  Tout ceci nous amène à la même recommandation de planifier le moment idéal pour la grossesse après une évaluation générale de la femme.

Que faire si j’ai un lupus et que je ne tombe pas enceinte ?

Si après 6 à 12 mois de recherche, en fonction du cas et de l’âge, il est conseillé de consulter un spécialiste de la fertilité et de commencer par une étude de base pour essayer de trouver la cause ou simplement pour savoir ce qu’il en est. Les patientes atteintes de lupus érythémateux systémique peuvent suivre un traitement de fertilité pendant leurs périodes de rémission, bien qu’il faille faire particulièrement attention car elles ont un risque plus élevé de thrombose, elles doivent donc prendre des médicaments spécifiques et utiliser des protocoles qui garantissent le niveau le plus bas possible d’œstrogènes.

Complications possibles pendant la grossesse en cas de lupus 

• Poussée de la maladie : la plupart des systèmes corporels ne sont pas exposés à un risque accru de poussée de la maladie pendant la grossesse, à l’exception du système rénal, qui doit donc être surveillé de près pendant la grossesse.
• Diabète gestationnel : risque accru chez les femmes enceintes atteintes de lupus, en particulier si elles utilisent des corticostéroïdes. Dans de nombreux cas, ce médicament ne peut être évité pendant la grossesse et est important pour maintenir la maladie sous contrôle, mais il a pour effet secondaire de rendre plus difficile le métabolisme des glucides et donc d’augmenter le risque de diabète pendant la grossesse.
• Prééclampsie : dans la population générale, le risque de cette complication se situe entre 5 et 8 %, alors qu’il est de 15 à 35 % chez les patients atteints de lupus, raison pour laquelle il est recommandé de prendre la tension artérielle au moins une fois par mois afin de la détecter le plus tôt possible. D’autre part, comme pour les autres femmes enceintes, au cours du premier trimestre, le « dépistage de la pré-éclampsie » sera effectué afin d’identifier les patientes à risque et de prendre ainsi les mesures nécessaires pour tenter de réduire ce risque.
• Le risque accru de fausses couches répétées chez les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides.
• Naissance prématurée et rupture prématurée des membranes.
• Retard de croissance intra-utérin.

Que se passe-t-il si je suis enceinte et que je souffre d’un lupus ?

Dans ce cas, la grossesse sera suivie de plus près par les services d’obstétrique et de rhumatologie, avec des contrôles fréquents pour s’assurer du bon déroulement de la grossesse. Chaque femme enceinte atteinte de lupus est une situation unique et il n’existe pas de mesures générales. Le nombre de contrôles dépendra de l’évolution de chaque cas, mais au moins une fois par mois.

Un autre moment important est la période du post-partum, où le risque de poussée de la maladie et le risque de thrombose sont accrus, de sorte que les femmes atteintes de lupus et présentant un facteur de risque supplémentaire doivent utiliser l’héparine après l’accouchement. La durée de ce traitement sera décidée au cas par cas.

Après l’accouchement, le traitement doit être maintenu et l’allaitement n’est pas contre-indiqué car la plupart des médicaments ne passent pas dans le lait, mais chaque cas doit être individualisé.

Dr Maria Martínez (03/2870742), gynécologue spécialisée en médecine de la reproduction à l’Institut Bernabeu.