Grossesse Extra-uterine

Qu’est-ce que la grossesse ectopique

La grossesse extra-utérine est toute grossesse implantée en dehors de la cavité endométriale. C’est une condition qui survient dans 1 à 2% de toutes les grossesses. Malgré toutes les avancées dans son traitement et son diagnostic précoce, son apparition et les complications qui l’accompagnent pourraient compromettre la santé de la femme et son avenir reproductif.

Types de grossesse ectopique

Dans des circonstances normales, la fécondation et le développement embryonnaire jusqu’à l’implantation se réalisent à travers la trompe de Fallope. Anormalement, ce développement peut se produire vers la cavité péritonéale ou dans des endroits proches de la cavité endométriale.

1. Grossesse tubaire extra-utérine : Parfois, ce mouvement embryonnaire stagne simplement au même site où la fécondation a eu lieu, provoquant une grossesse dans la trompe de Fallope (Tubal Ectopic Pregnancy). Ainsi, la grossesse extra-utérine tubaire est la plus fréquente de ce type de grossesse, représentant 90% d’entre elles.
2.  Cependant, si la migration de l’embryon se produit anormalement dans la cavité endométriale, il peut s’implanter aussi dans la zone où l’utérus et le tube se rencontrent.: Grossesse extra-utérine interstitielle ou cornique.
3. Dans le myomètre, qui est la zone entourant la cavité: grossesse extra-utérine myométriale.
4. Dans une césarienne ou une cicatrice utérine due à d’autres circonstances. 
5. Il peut également s’implanter dans le canal cervical: grossesse extra-utérine cervicale.
6. De la même manière, si l’exode de l’embryon se produit dans la cavité péritonéale, il peut nicher dans l’ovaire, provoquant une grossesse ectopique ovarienne, cette localisation étant la deuxième plus fréquente, avec environ 3% d’occurrence.
7.  En outre, une implantation dans toute la cavité abdominale a également été rapportée, à la fois dans la paroi abdominale, comme le foie ou la rate: ectopique abdominale.
8. Enfin, bien que très rare et pratiquement anecdotique, il y a grossesse hétérotopique. Ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique. Bien que ce type de grossesse soit plus fréquent après un traitement reproductif, des cas ont également été rapportés après une grossesse spontanée.

Symptômes des gestations ectopiques

La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers. De même, la douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale.

Par conséquent, une grossesse extra-utérine peut passer complètement inaperçue ou avec des symptômes très légers souvent confondus avec une gestation évolutive jusqu’à l’apparition de la complication. Le problème se pose lorsque les cellules de l’embryon envahissent les tissus où elles se sont implantées, atteignant des vaisseaux sanguins qui peuvent être très importants.

De même, lorsque nous sommes confrontés à une grossesse extra-utérine tubaire et que la gestation se développe, elle se terminera finalement par un avortement tubaire qui, en fonction du calibre du vaisseau sanguin et de l’endroit où il a été envahi, peut provoquer des douleurs abdominales avec pratiquement aucun hémopéritoine (sang dans le cavité péritonéale) ou être une situation très grave dans laquelle un vaisseau sanguin n’arrête pas de saigner et peut mettre en danger la vie de la femme si on agit pas immédiatement.

Parfois, la douleur abdominale n’est pas la plus importante, mais une douleur dans l’épaule droite peut apparaître en raison de l’activité réflexe des nerfs irrités par la rupture de la grossesse.

Causes et facteurs de risque d’une grossesse ectopique

Le facteur de risque le plus caractéristique d’avoir une grossesse extra-utérine est d’en avoir déjà eu une auparavant. Bien que les statistiques ne soient pas concluantes, ce risque serait de 10% dans une étude récente.

Cependant, la clé est de savoir quels facteurs de risque existent pour avoir une première grossesse extra-utérine. Par conséquent, nous pouvons classer les facteurs de risque comme maternels, anatomiques et embryonnaires.

Facteurs de risque maternels

Il semble concluant que le fait d’être fumeur, d’avoir des antécédents d’infertilité, d’être âgé ou de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection.

Facteurs de risque anatomiques

D’autre part, avoir subi une infection des trompes, appelée maladie inflammatoire pelvienne, souffrir d’endométriose, avoir utilisé un dispositif intra-utérin (DIU) comme méthode contraceptive ou avoir eu une ligature des trompes sont également des facteurs influents à cet égard. 

Cependant, dans les traitements de reproduction, la synchronisation de l’endomètre avec le développement de l’embryon à transférer est prise en compte, étant l’un des facteurs censés contribuer à l’apparition d’une implantation anormale. C’est pourquoi une bonne préparation de l’endomètre, avec une épaisseur d’endomètre adéquate, pourrait éviter une telle circonstance. Dans ce sens, la congélation d’embryons est considérée comme une stratégie à suivre.

Facteurs de risque embryonnaires

En revanche, il est plus controversé de classer les facteurs embryonnaires. Cependant, une relation entre une mauvaise qualité embryonnaire, une faible réserve ovarienne et même, bien que non concluante, avec des aneuploïdies embryonnaires a été observée.

Diagnostic de la grossesse ectopique

La détection précoce d’une grossesse extra-utérine est essentielle pour réduire la morbidité et la mortalité éventuelle. Il est basé sur une combinaison entre

• Les mesures des taux de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et
• Les examens échographiques transvaginaux.

Dans des circonstances normales, avec des niveaux d’hCG supérieurs à 1000-1500, un sac gestationnel intra-utérin doit être visualisé. En outre, ces niveaux d’hCG devraient doubler toutes les 48 heures. Bien que cette affirmation soit vraie, une grossesse extra-utérine ne doit pas être diagnostiquée sans au moins 3 mesures d’hCG avec une échographie non concluante. C’est à ce moment qu’entre le concept de gestation de localisation inconnue ou PUL. (pregnancy unknown location). La PUL est définie comme une grossesse confirmée par la présence d’hCG dans le sang sans localiser le sac gestationnel à l’échographie. Par conséquent, toute PUL est suspecte pour une grossesse extra-utérine, et c’est la première chose à exclure. Malgré le fait que la plus grande crainte de PUL est le diagnostic de cet événement, il a été établi à une fréquence de 20% de tous les PUL

Par conséquent, il existe trois scénarios possibles dans le diagnostic de grossesse extra-utérine

Grossesse de localisation inconnue ou PUL

Cette situation nécessite une surveillance avec des niveaux de hCG toutes les 48 heures. Une grossesse extra-utérine peut être suspectée lorsque ces taux ne doublent pas comme ils le devraient, mais continuent d’augmenter. De même, à l’échographie, une nidification ectopique peut être suspectée si l’endomètre est mince, ou s’il y a du liquide libre autour de l’une des annexes. Cependant, le diagnostic définitif est posé après l’évolution de la grossesse après trois mesures d’hCG accompagnées d’une échographie. Parfois, l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) est nécessaire pour exclure des emplacements intrapéritonéaux moins fréquents. Ce scénario est le plus fréquent observé lorsque cette circonstance survient après un traitement de procréation assistée, car les niveaux de hCG sont effectués dès les premiers stades de la nidification.

Grossesse extra-utérine visible par échographie

Bien que les taux d’hCG ne doivent pas nécessairement être très élevés, le simple fait de visualiser une masse annexielle compatible avec une grossesse extra-utérine est diagnostique. Parfois, il est même possible de voir un embryon avec un battement de cœur dans le tube ou à d’autres endroits tels que le canal cervical ou l’isthme. Cette situation se produit plus fréquemment lorsque la grossesse a été conçue spontanément.

Rupture de grossesse extra-utérine

Cette situation se produit aux services d’urgence. Elle présente des douleurs abdominales aiguës avec du sang dans la cavité péritonéale visible par échographie. Par conséquent, cet état est celui qu’on veut éviter par tous les moyens avec un diagnostic et un traitement précoces.

Bien qu’il y ait eu des tentatives d’utilisation d’autres hormones telles que la progestérone pour effectuer une détection encore plus précoce, la réalité est que cela n’a pas été utile à cette fin.

Traitement de la grossesse ectopique

La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution. Par conséquent, fondamentalement et surtout dans les grossesses tubaires, trois stratégies seront possibles à choisir:

Gestion en attente

Avec un diagnostic très précoce et la patiente asymptomatique, il est possible d’opter pour une prise en charge en attente, car certaines grossesses de ce type provoquent par la suite un avortement intrapéritonéal ou tubaire de manière contenue et sans pratiquement aucun symptôme. Cela évite tout autre type de traitement, même s’il faut être très prudent et expliquer les risques à la patiente. De même, un contrôle très étroit des symptômes de la patiente, des échographies et des niveaux d’hCG est nécessaire.

Traitement médical au Méthotrexate

Ce traitement est une chimiothérapie qui élimine sélectivement les cellules de l’embryon. Bien qu’il s’agisse d’un traitement largement utilisé à ce bût, il n’est pas sans défauts. C’est pourquoi les patientes auxquelles il peut être proposé doivent être asymptomatiques, ne pas voir un sac gestationnel avec une fréquence cardiaque et idéalement avoir des taux d’hCG inférieurs à 1500 bien que le succès ait été rapporté jusqu’à des niveaux de 5000. De même, il est considéré comme le traitement idéal pour les grossesses extra-utérines de localisation extratubale, en particulier celles qui affectent l’utérus, telles que cornual, cervicale ou intramurale. Il est important de noter qu’après le traitement, il n’est possible de concevoir une grossesse qu’au moins 3 mois plus tard.

Traitement chirurgical

La laparoscopie avec retrait du tube est l’indication des grossesses ectopiques tubaires lorsque le traitement médical n’est pas possible ou n’est pas indiqué. Plus encore en cas de rupture du tube. Elle est également nécessaire lorsqu’elle affecte d’autres localisations extra-utérines dans lesquelles le traitement médical est moins efficace, comme les grossesses extra-utérines abdominales.

D’autres alternatives à envisager peuvent être l’embolisation des artères alimentant l’utérus dans les grossesses qui affectent l’utérus et dans lesquelles l’ablation totale de l’organe n’est pas souhaitée.

Fertilité après une grossesse ectopique

Bien qu’il semble logique de penser que la fertilité peut être diminuée par l’apparition de cette complication, c’est une question controversée, et non seulement dépendante de sa simple apparence mais aussi de l’âge de la femme et de l’existence ou non d’une pathologie concomitante telle que l’endométriose.

Cependant, la fertilité future ne semble pas dépendre du traitement choisi dans sa prise en charge. Bien qu’il faut souligner que les patientes de plus de 35 ans ou ayant des antécédents de fertilité qui n’ont pas subi d’extirpation de tube, seront plus susceptibles d’avoir une seconde grossesse extra-utérine. D’autre part, il faut tenir compte du fait que la nidification d’un embryon dans le tube peut produire une obstruction de ce tube et réduire les chances de gestation.

Dans une étude récente, il est révélé que les patientes qui ont souffert de cette affection, même si elles ont une grossesse intra-utérine, ont un risque plus élevé de souffrir de certaines pathologies obstétricales telles que la naissance prématurée, le placenta praevia ou le décollement placentaire.

Fécondation in vitro et grossesse ectopique

La fécondation in vitro (FIV) a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine.

Il est bien connu que les patientes qui vont réaliser une fécondation in vitro présentent les facteurs de risque les plus importants d’apparition d’un tel événement, comme une endométriose ou une maladie inflammatoire pelvienne. De plus, avoir une pathologie de l’endomètre qui empêche une implantation intra-utérine normale telle que des adhérences intra-utérines ou souffrir d’adénomyose.

Par conséquent, afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace. C’est pourquoi la congélation d’embryons a été considérée comme une stratégie pour les patientes à haut risque d’avoir une grossesse extra-utérine.

Dre. Belén Moliner, gynécologue de l’Institute Bernabeu

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