Quelles sont les principales causes de l’échec d’implantation de l’embryon ?

Le processus reproductif est constitué d’une série d’événements parmi lesquels figure l’implantation, qui est l’une des plus critiques. Les paramètres suivants sont nécessaires pour que l’implantation puisse s’effectuer correctement : un blastocyste compétent, un endomètre réceptif et une communication correcte entre ces derniers.

Lorsque cette implantation ne se produit pas de façon répétitive, cette dernière est connue comme l’échec d’implantation répété (RIF). Elle est une situation terriblement frustrante à la fois pour les patientes et les médecins. Son traitement représente l’un des défis les plus importants dans le domaine de la procréation assistée.  

Qu’est-ce que l’implantation embryonnaire ?

L’implantation est le processus par lequel l’embryon, au stade blastocyste, s’adhère à l’endomètre maternel et permet l’entame de la grossesse. Elle se compose de 3 phases : apposition, adhésion et invasion. Pendant l’apposition, les cellules embryonnaires entrent en contact avec l’épithélium de l’endomètre. Plus tard, pendant l’adhésion, le blastocyste s’ancre aux couches les plus externes de l’endomètre pour ensuite envahir entièrement le tissu endométrial.

Après les techniques de procréation assistée, l’implantation se confirme normalement grâce à une échographie avec l’affichage du sac gestationnel.

Quand peut être diagnostiqué un échec d’implantation embryonnaire ?

Il n’existe à l’heure actuelle aucune définition consensuelle pour l’échec d’implantation répété (RIF). Il s’agit d’une condition survenue de l’échec d’un nombre successif de cycles de fécondation in vitro (FIV) dans lesquels la grossesse aurait dû théoriquement être obtenue. Compte tenu de l’énorme variabilité entre les différents centres de procréation assistée, aucune définition consensuelle pour cet événement n’a été obtenue.

Toutefois, la définition la plus adaptée du RIF peut être la non-obtention d’un résultat positif après un transfert d’au moins 3 blastocystes de bonne qualité chez des femmes âgées de 37 ans au maximum ou de 3 blastocystes euploïdes chez des femmes de plus de 37 ans.

Quelles sont les causes de l’échec d’implantation embryonnaire ?

Généralement, les causes de l’échec d’implantation peuvent être classées en 3 catégories : causes embryonnaires, utérines ou systémiques.

• Embryonnaires :

Nous savons que l’état chromosomique d’un embryon influe sur sa capacité pour une implantation correcte. Les embryons chromosiquement normaux (euploïdes), indépendamment de l’âge maternel, ont un taux d’échec d’implantation plus faible.

En plus de l’euploïdie embryonnaire, d’autres altérations génétiques comme les mutations ou les altérations dans la méthylation peuvent avoir un impact, encore incertain, sur les échecs d’implantation.

Outre la génétique, la qualité embryonnaire d’un point de vue morphologique joue également un rôle important dans l’implantation. Sans prendre en compte d’autres facteurs, un embryon classé comme étant de bonne qualité possède un potentiel implantatoire plus élevé qu’un embryon de plus faible qualité morphologique.

• Utérines :

Outre le potentiel de l’embryon, un état adéquat et réceptif de l’utérus est particulièrement important  pour que l’implantation se produise correctement. Certaines anomalies utérines qui peuvent affecter négativement l’implantation sont :

• Les malformations müllériennes comme l’utérus cloisonné ou en T
  • Les pathologies anatomiques comme les synéchies, les polypes endométriaux ou les myomes
  • La présence d’un endomètre fin
  • L’hydrosalpinx
  • L’adénomyose
  • L’endométrite chronique et l’altération du microbiome endométrial.
  • La présence d’un péristaltisme utérin augmenté.

• Systémiques :

Après l’expérience acquise et un grand nombre d’études réalisées à ce sujet, il fut conclu que l’implantation est un processus particulièrement complexe dans lequel existent deux protagonistes évidents (embryon et utérus), mais qui implique toutefois une série de facteurs au niveau systémique qui pourraient être déterminants.

Parmi les altérations systémiques les plus étudiées en raison de leur éventuelle implication dans les échecs d’implantation se trouvent les thrombophilies, les altérations immunologiques et celles associées au mode de vie.

 Quelles sont les éventuelles solutions en cas d’échec d’implantation ?

Tel qu’il a été mentionné précédemment, les éventuelles causes d’échec d’implantation répété sont nombreuses et certaines restent encore à déterminer. Par conséquent, trouver une solution généralisée à ce problème résulte particulièrement complexe.

Après la publication de plusieurs études en la matière et l’application des recommandations proposées par le groupe de travail d’échec de procréation de la SEF (Société espagnole de fertilité), les éléments ci-dessus doivent faire l’objet d’une évaluation :

• Réalisation du criblage génétique préimplantatoire (PGT-A) : transfert des embryons chromosiquement normaux et temps réduit pour obtenir la grossesse.
  • Transfert au stade blastocyste : il apporte une meilleure sélection embryonnaire et génère plus d’informations sur la qualité de l’embryon à transférer.
  • Éclosion assistée : il existe des publications qui indiquent que l’éclosion assistée pourrait favoriser l’implantation embryonnaire en cas de RIF. Compte tenu      qu’elle serait réalisée avant la biopsie embryonnaire, elle serait inclue dans le PGT-A.
  • Étude des thrombophilies : l’étude des anticorps antiphospholipides chez des patientes ayant un RIF devrait être personnalisé (en prenant en compte les éventuels antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes).
  • Étude des causes immunologiques : il n’existe aucun marqueur immunologique défini associé au RIF ni de traitements immunologiques qui améliorent le pronostic.
  • Stimulation ovarienne : En cas d’hyper-réponse à la stimulation ovarienne, il est conseillé d’éviter le transfert en frais et de congeler les embryons pour réaliser un cycle différé.
  • Promouvoir un mode de vie sain peut améliorer le pronostic chez la patiente soumise à des techniques de procréation assistée.
  • Réalisation d’une hystéroscopie si des pathologies corrigibles par cette technique sont suspectées, comme l’utérus cloisonné, le sous-septus utérin et l’utérus en T. La correction est également recommandée en cas de synéchies ou polypes endométriaux (surtout s’ils sont supérieurs à 10 mm), ainsi que de myomes sous-muqueux ou intra-muraux qui déforment la cavité utérine.
  • Test de réceptivité endométriale. Il se base sur une éventuelle désynchronisation entre l’endomètre et l’embryon suite au déplacement de la fenêtre d’implantation. Toutefois, il n’existe à l’heure actuelle aucune preuve pour sa recommandation systématique.
  • Dans les cas d’absence d’embryons euploïdes ou de blocage embryonnaire, le don d’ovocytes semble la solution contre la cause embryonnaire du RIF.

Laura Cascales, bioligiste à l’Instituto Bernabeu