Surveillance obstétrique des grossesses à haut risque

Pour toutes les femmes, la grossesse est une période passionnante et gratifiante de leur vie, mais elle nécessite une bonne gestion afin d’obtenir un résultat satisfaisant pour la femme enceinte et son bébé.

Les grossesses considérées comme « à risque » nécessitent des soins particuliers et une surveillance plus étroite.  Heureusement, ces cas ne concernent que 10 % de toutes les grossesses et, de nos jours, la technologie et la science médicale ont mis au point des méthodes efficaces pour prévenir ou contrôler les complications de manière positive. Il est donc essentiel d’identifier rapidement les femmes enceintes présentant des facteurs de risque grâce à une bonne anamnèse et d’évaluer leur importance relative afin de réduire les conséquences négatives et d’obtenir le meilleur résultat à la fin de la grossesse. Nous ne devons pas paniquer si notre grossesse est « étiquetée » comme étant à haut risque, car dans la plupart des cas, cela implique seulement un plus grand nombre de visites, et non pas que nous aurons un problème pendant la grossesse.

Cas à risque obstétrique

Il existe de nombreuses situations dans lesquelles une grossesse peut être considérée comme à haut risque. Parmi ces situations, on peut citer :

1. Pathologie maternelle avant la grossesse, y compris toute maladie chronique : diabète, hypertension, maladie cardiaque, coagulopathies, obésité et insuffisance pondérale, épilepsie ou malformations utérines, entre autres.
2. Un deuxième groupe est constitué de femmes enceintes ayant des antécédents obstétricaux défavorables, c’est-à-dire des situations lors de grossesses antérieures susceptibles d’augmenter le risque de complication de la grossesse actuelle, telles que : croissance fœtale réduite, hypertension induite par la gestation, malformations fœtales, naissances prématurées, mort fœtale intra-utérine ou fausses couches répétées.
3. Enfin, un troisième groupe est constitué des causes fœto-placentaires survenant au cours de la grossesse actuelle, telles que : grossesse multiple, malformations fœtales, poids fœtal inférieur à celui prévu par l’échographie, menace d’accouchement prématuré, insuffisance placentaire ou diabète gestationnel.

Un contrôle et une surveillance accrus

Pour ces grossesses, un suivi plus strict et plus spécialisé est nécessaire, toujours avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire. Cette équipe comprend des obstétriciens hautement qualifiés ayant une expérience avérée dans la gestion des maladies maternelles et fœtales, ainsi que des professionnels de soutien : biologistes moléculaires, généticiens, endocrinologues, sage-femmes, pédiatres et anesthésistes. Ils doivent également disposer des ressources techniques nécessaires : des échographes haut de gamme et leur propre laboratoire pour obtenir et traiter toutes les techniques actuelles de diagnostic prénatal.

L’objectif est d’offrir à la femme enceinte une attention individualisée, car cela implique généralement un certain niveau de préoccupation et d’inquiétude. Le nombre de visites supplémentaires dépendra de la situation qui a conduit à considérer la grossesse comme à risque et vise à réduire, dans la mesure du possible, les risques pour le bébé et à parvenir à l’accouchement dans les meilleures conditions possibles.

Dépistage obstétrique à partir de 40 ans

Nous constatons qu’un nombre croissant de patientes souhaitent tomber enceintes après l’âge de 40 ans, de sorte qu’il n’est pas rare de trouver des femmes enceintes dans la cinquantaine. Ces patientes doivent-elles faire l’objet d’un suivi de grossesse particulier ? La réponse est oui.

Avant d’aborder les différences de suivi, nous consacrerons quelques lignes à la visite préconceptionnelle, car ce n’est pas seulement là que nous recevrons des conseils sur les risques, mais aussi qu’une étude de notre état de santé général sera réalisée afin de détecter d’éventuelles altérations et de pouvoir les corriger à l’avance, réduisant ainsi le risque de complications.

Surveillance au cours du premier trimestre

L’âge croissant des femmes les prédispose à des erreurs dans la génétique des ovocytes (en particulier dans les chromosomes), de sorte qu’à 42 ans, on peut constater que jusqu’à 80 % des ovules restants présentent ces altérations. Pour cette raison, le risque de fausse couche augmente et il est conseillé d’effectuer une échographie précoce au cours du premier trimestre (entre 8 et 10 semaines) afin d’évaluer la viabilité à un stade précoce et de ne pas attendre l’échographie de dépistage à 12-13 semaines.

Afin de savoir le plus tôt possible si notre grossesse présente un risque d’altération chromosomique, il existe la possibilité d’effectuer un test d’ADN fœtal dans le sang maternel, qui permet de détecter des anomalies à un stade précoce. Tout résultat anormal doit être accompagné d’un conseil génétique approprié par des professionnels spécialisés.

L’âge influe également sur l’augmentation du risque de diabète gestationnel, c’est pourquoi le « test du sucre » (test d’O’Sullivan dans la plupart des protocoles) est recommandé au cours du premier trimestre dans ces cas.

Surveillance des deuxième et troisième trimestre

L’augmentation de l’âge maternel a également été corrélée à une augmentation du pourcentage de malformations cardiaques détectées, c’est pourquoi il convient d’accorder une attention particulière au cœur lors de l’échographie morphologique réalisée au cours des semaines 20 à 22.

L’augmentation du risque de pré-éclampsie avec l’âge implique une surveillance de la tension artérielle au cours de ces trimestres, ainsi qu’une vérification échographique de la croissance de l’enfant.

En outre, le « test du sucre » doit être répété comme pour toutes les grossesses au cours du deuxième trimestre, car le risque est plus élevé qu’au cours du premier trimestre en raison de l’augmentation, entre autres hormones, du lactogène placentaire.

La prise en charge finale de ces patientes au cours des dernières semaines de grossesse fait encore l’objet de nombreux débats. Certains préconisent une surveillance accrue à partir de la 38e semaine avec des enregistrements cardiotocographiques et des échographies, bien qu’aucune amélioration des résultats obstétriques n’ait été démontrée. Ce débat s’étend jusqu’à la fin de la grossesse, car nous savons que l’âge prédispose aux complications au-delà de 40 semaines de grossesse. Pour toutes ces raisons, il est primordial d’avoir un suivi personnalisé qui tienne compte des caractéristiques de la grossesse et de la femme enceinte, ainsi que de ses souhaits et de ses opinions.

Dre María Martinez (nº 03/2870742), gynécologue à l’Instituto Bernabeu