Utérus bicorne, double ou didelphe : Qu’est-ce que c’est ? Comment affecte-t-il la fertilité et la grossesse ?

Les anomalies congénitales de l’utérus, aussi appelées anomalies mullériennes, sont classées selon le défaut produit pendant le développement de cet organe à l’époque embryonnaire. L’utérus se forme ainsi par le développement de deux conduits latéraux, appelés conduits paramésonéphriques, qui se fusionnent. Une réabsorption du septum qui demeure est ensuite nécessaire pour ainsi avoir une cavité unique qui deviendra la cavité endométriale. Les conduits mullériens formeront l’utérus, les trompes et le tiers supérieur du vagin. En conséquence, les malformations utérines n’ont pas forcément des défauts dans la formation des ovaires ou des 2/3 inférieurs du vagin. Il est toutefois associé à la formation du système néphrologique et, par conséquent, face à la présence d’une malformation utérine, il est nécessaire de rechercher la présence de reins et d’uretères.

Prévalence

L’utérus bicorne a une prévalence de 0,4% dans la population générale, de 1,1% chez les femmes infertiles, de 2,1% chez celles qui ont subi un avortement et de 4,7% chez les femmes infertiles avec un avortement. La plupart des patientes ayant un utérus bicorne n’ont aucun symptôme à leur adolescence. Certaines femmes peuvent se présenter à la clinique avec une ménorragie (saignement menstruel intense) ou une dysménorrhée (douleur menstruelle intense) due à la présence d’une endométriose, qui y est particulièrement associée, bien que la majorité des patientes est asymptomatique au cours de leur vie.

Diagnostic

Les classifications de ces malformations ont subi plusieurs changements en raison des avancées dans la connaissance de chaque type de malformations et de leurs conséquences. Le diagnostic non invasif est possible par une résonnance magnétique ou une échographie tridimensionnelle, car il est possible, grâce à ces deux méthodes, de visualiser le contour externe de l’utérus et le contour interne ou la cavité endométriale. Bien que l’hystérosalpingographie a été fréquemment utilisée dans ce but, il est impossible de diagnostiquer par cette méthode des malformations qui affectent le contour externe de l’utérus. Toutefois, pour un diagnostic précis, bien qu’invasif, il est possible de réaliser simultanément une hystéroscopie et une laparoscopie, cette dernière étant reléguée pour des cas très précis.

Le dénommé utérus didelphe ou double est actuellement appelé « utérus bicorne complet » par la dernière classification réalisée par la Société européenne de reproduction (ESHRE) en 2013 et se produit par un défaut dans la fusion des conduits paramésonéphriques. Selon la nomenclature de l’ESHRE, il correspond à Class U2b et il peut être accompagné d’anomalies du col de l’utérus, comme un col double, ou du vagin, en présentant un septum longitudinal qui le divisera en deux.

Pour son diagnostic, il est nécessaire de visualiser un affaissement du contour utérin externe qui divisera entièrement le corps utérin jusqu’au niveau du col de l’utérus.

Traitement

L’utérus bicorne ne requiert habituellement aucun traitement. Il existe toutefois un traitement chirurgical, appelé métroplastie de Strassman, qui consiste à unir extérieurement les deux utérus, puis à réaliser une incision de  la paroi pour joindre les cavités endométriales. Il n’existe à l’heure actuelle aucune indication pour cette chirurgie, car aucune méta-analyse ou étude avec une bonne conception n’a pu démontrer qu’il améliore les conditions cliniques de la patiente en comparaison à l’application d’aucun traitement. Pendant la grossesse, les patientes avec un utérus bicorne auront un risque plus élevé d’avortement aussi bien dans le premier que dans le deuxième trimestre, ainsi qu’un risque plus élevé d’avortement prématuré, de faible poids du nouveau-né et de mauvaise position fœtale. Par conséquent, un contrôle rigoureux de la grossesse, surtout de la longueur du canal cervical, sera nécessaire pour prévenir la prématurité.

Dre Belén Moliner, gynécologue de l’Instituto Bernabeu.