Gestione ostetrica nelle gravidanze ad alto rischio

Per tutte le donne la gravidanza è un momento emozionante e gratificante della vita, ma richiede una buona gestione per ottenere un risultato positivo sia per la gestante che per il suo bambino.

Le gravidanze considerate “ad alto rischio” richiedono cure speciali e un monitoraggio più attento. Fortunatamente, questi casi riguardano solo il 10% di tutte le gravidanze e oggi la scienza e la tecnologia medica hanno sviluppato metodi efficaci per prevenire o gestire le complicazioni in modo positivo. È quindi essenziale identificare precocemente le donne incinte con fattori di rischio attraverso una buona anamnesi e valutarne l’importanza relativa per ridurre le conseguenze negative e ottenere il miglior risultato al termine della gravidanza. Non dobbiamo farci prendere dal panico se la nostra gravidanza viene “etichettata” come ad alto rischio, perché nella maggior parte dei casi implica solo un maggior numero di visite, non che avremo un problema durante la gravidanza.

Casi di rischio ostetrico

Sono molte le situazioni che possono classificare una gravidanza come ad alto rischio. Tra queste:

1. Patologia materna precedente alla gravidanza, comprese le malattie croniche: diabete, ipertensione, cardiopatie, coagulopatie, obesità e sottopeso, epilessia o malformazioni uterine, tra le altre.
2. Un secondo gruppo è costituito da donne in gravidanza con un’anamnesi ostetrica sfavorevole, cioè situazioni in gravidanze precedenti che possono aumentare il rischio di complicazioni nella gravidanza in corso, come: ridotta crescita fetale, ipertensione gestazionale indotta, malformazioni fetali, parti prematuri, morte fetale intrauterina o aborti ripetuti.
3. Infine, un terzo gruppo è costituito da cause feto-placentari che compaiono nel corso della gravidanza in corso, come: gravidanza multipla, malformazioni fetali, peso fetale inferiore a quello previsto dall’ecografia, minaccia di parto prematuro, insufficienza placentare o diabete gestazionale.

Aumento del monitoraggio e del follow-up

In queste gravidanze è necessario un monitoraggio più rigoroso e specializzato, sempre assistito da un team multidisciplinare. Questa équipe comprende ostetrici altamente qualificati con comprovata esperienza nella gestione delle malattie materne e fetali, insieme a professionisti di supporto: biologi molecolari, genetisti, endocrinologi, ostetriche, pediatri e anestesisti. Deve inoltre disporre di risorse tecniche di alto livello: ecografi di alta gamma e un proprio laboratorio per ottenere ed elaborare tutte le attuali tecniche di diagnosi prenatale.

L’obiettivo è quello di offrire alla donna incinta un’attenzione personalizzata, poiché questo comporta di solito un certo livello di preoccupazione e di inquietudine. Il numero di visite supplementari dipende dalla situazione che ha portato a considerare la gravidanza ad alto rischio e mira a ridurre, per quanto possibile, i rischi per il bambino e ad arrivare al parto nelle migliori condizioni possibili.

Screening ostetrico dai 40 anni in poi

Si registra un numero crescente di pazienti che desiderano una gravidanza dopo i 40 anni, tanto che non è raro trovare donne incinte a 50 anni. È necessario monitorare la gravidanza soprattutto in queste pazienti? La risposta è sì.
Prima di entrare nel merito delle differenze di monitoraggio, dedichiamo qualche riga alla visita preconcezionale, perché qui non solo si ricevono consigli sui rischi, ma si effettua anche uno studio della propria salute generale per individuare eventuali alterazioni e poterle correggere in anticipo, riducendo così il rischio di complicazioni.

Monitoraggio nel primo trimestre

L’aumento dell’età della donna la predispone a errori nella genetica degli ovociti (in particolare nei cromosomi) in modo tale che a 42 anni possiamo scoprire che fino all’80% degli ovociti che ci rimangono presentano queste alterazioni. Per questo motivo, il rischio di aborto aumenta e sarebbe consigliabile effettuare un’ecografia precoce nel primo trimestre (tra le 8-10 settimane) per valutare tempestivamente la vitalità e non aspettare l’ecografia di screening alla 12-13ª settimana.
Per sapere il prima possibile se la nostra gravidanza è a rischio di alterazioni cromosomiche, esiste la possibilità di eseguire un test del DNA fetale nel sangue materno, che può essere utilizzato per individuare precocemente le anomalie. Qualsiasi risultato anomalo deve essere accompagnato da un’adeguata consulenza genetica da parte di professionisti specializzati.
Anche l’età influisce sul rischio di diabete gestazionale, per cui in questi casi si raccomanda il cosiddetto “test dello zucchero” (test di O’Sullivan nella maggior parte dei protocolli) nel primo trimestre.

Monitoraggio del secondo e terzo trimestre

L’aumento dell’età materna è stato correlato anche a un aumento della percentuale di malformazioni cardiache riscontrate, pertanto è necessario porre particolare attenzione al cuore quando si esegue l’ecografia morfologica alla 20-22a settimana.

L’aumento del rischio di preeclampsia con l’avanzare dell’età implica un attento monitoraggio della pressione arteriosa durante questi trimestri, oltre alla verifica ecografica della corretta crescita del bambino.

Inoltre, il “test dello zucchero” deve essere ripetuto come in tutte le gravidanze nel secondo trimestre, poiché il rischio è maggiore rispetto al primo trimestre a causa dell’aumento del lattogeno placentare, tra gli altri ormoni.

C’è ancora molto dibattito sulla gestione finale di queste pazienti nelle ultime settimane di gravidanza. Alcuni sostengono un maggiore monitoraggio dopo la 38a settimana con registrazioni cardiotocografiche ed ecografiche, sebbene non sia stato dimostrato alcun miglioramento degli esiti ostetrici. Questo dibattito si estende al termine della gravidanza, poiché sappiamo che l’età predispone a complicazioni oltre le 40 settimane di gravidanza. Per tutti questi motivi, è di vitale importanza avere un follow-up personalizzato che tenga conto delle caratteristiche della gravidanza e della gestante, nonché dei suoi desideri e delle sue opinioni.

Dott.ssa María Martinez (nº 03/2870742), ginecologa dell’Instituto Bernabeu.