Gravidanza e Lupus, possibili complicazioni e trattamenti

Considerazioni prima di cercare un bambino

Il lupus eritematoso sistemico (noto anche con l’acronimo LES o semplicemente lupus) è una malattia autoimmune in cui il sistema di difesa dell’organismo attacca i tessuti di uno o più organi. Si tratta di una patologia cronica, cioè che dura tutta la vita, anche se è comune trovare periodi di riacutizzazione quando i sintomi peggiorano. Come accade per la maggior parte delle malattie autoimmuni, le donne hanno maggiori probabilità di essere colpite (rapporto 10:1) e i sintomi iniziano solitamente tra i 20 e i 30 anni.

Per le donne con LES che desiderano avere figli, è molto importante pianificare la gravidanza in anticipo, in modo da poter cambiare i farmaci, se necessario, e rivalutare le condizioni della paziente con esami del sangue. In alcuni casi, infatti, la gravidanza è sconsigliata in presenza di danni significativi agli organi vitali, a causa dei rischi che potrebbe comportare per la futura madre e per il bambino. È consigliabile essere stabili da almeno 6 mesi e senza focolai per iniziare la ricerca gestazionale, al fine di ridurre i rischi.

Non tutti i farmaci utilizzati per il trattamento del lupus sono vietati in gravidanza e sarà lo specialista reumatologo a valutare il piano terapeutico migliore per la gravidanza. In termini generali, possiamo dire che:

• L’uso di Leflunomide, Metrotexate e Micofenolato mofetile è controindicato a causa del rischio di aborto e teratogenicità.

• L’uso di aspirina e idrossiclorochina deve essere continuato.

• Tra gli immunosoppressori comunemente usati, Azatioprina e Tacrolimus sono compatibili. Se si assumono altri farmaci, questi devono essere cambiati con 6 settimane o 3 mesi di anticipo.

• Basse dosi di prednisone non sono state associate a complicazioni della gravidanza. Le informazioni sulle dosi elevate sono più controverse e possono influenzare la produzione ormonale e l’ovulazione e rendere difficile una gravidanza spontanea.

Lupus eritematoso sistemico e fertilità

Per quanto riguarda la fertilità, esistono due questioni distinte: la riserva ovarica e i problemi nel raggiungere o mantenere la gravidanza.

Per quanto riguarda la riserva ovarica, sebbene esistano studi con risultati diversi, sembra che le donne affette da lupus abbiano un rischio maggiore di avere una bassa riserva ovarica, soprattutto se hanno usato in precedenza la ciclofosfamide. Inoltre, il tentativo di trovare la migliore possibilità di concepire la malattia può ritardare il momento di cercare una gravidanza, il che è anche legato alla diminuzione della riserva ovarica e della qualità degli ovociti. In questi casi è importante considerare la possibilità di congelare gli ovuli per pianificare una gravidanza futura.

D’altra parte, non tutte le pazienti con diagnosi di lupus hanno difficoltà ad avere figli, poiché la maggior parte di esse riesce a ottenere gravidanze in modo naturale. Detto questo, ci sono delle eccezioni, come la diagnosi di sindrome antifosfolipidica o APS (un evento comune in questa malattia), che comporta un rischio maggiore di aborti ripetuti. Per questo motivo si raccomanda di valutare il livello degli anticorpi correlati prima dello screening gestazionale.

Un altro caso particolare è quello delle donne che presentano anticorpi anti-Ro/anti-La. In queste donne il rischio deriva dall’effetto di questi anticorpi sul feto, in quanto possono interferire con il ritmo cardiaco abituale e conferire un aumento del rischio del cosiddetto “lupus neonatale”. Ciò è dovuto al passaggio attraverso la placenta di anticorpi che possono attaccare la pelle e il sistema cardiovascolare del neonato.

Circa il 10% delle donne affette da LES presenta anche problemi alla tiroide, per cui lo screening della tiroide prima della gravidanza è di estrema importanza. Tutto questo ci porta alla stessa raccomandazione di pianificare il momento ideale per la gravidanza dopo una valutazione generale della donna.

Cosa fare se ho il Lupus e non rimango incinta?

Se dopo 6-12 mesi di ricerca, a seconda dei casi e dell’età, è consigliabile consultare uno specialista della fertilità e iniziare con uno studio di base per cercare di trovare la causa o semplicemente per capire qual è la situazione. Le pazienti affette da lupus eritematoso sistemico possono sottoporsi a un trattamento di fertilità durante i periodi di remissione, anche se occorre prestare particolare attenzione perché hanno un rischio più elevato di trombosi, per cui devono assumere farmaci specifici e utilizzare protocolli che garantiscano il minor livello possibile di estrogeni.

Possibili complicazioni in gravidanza in caso di lupus

• Riacutizzazione della malattia: la maggior parte dei sistemi corporei non presenta un rischio maggiore di riacutizzazione in gravidanza, ad eccezione del sistema renale, che deve essere attentamente monitorato durante la gravidanza.

• Diabete gestazionale: il rischio aumenta nelle donne in gravidanza affette da lupus, soprattutto se fanno uso di corticosteroidi. In molti casi, questi farmaci non possono essere evitati durante la gravidanza e sono importanti per tenere sotto controllo la malattia, ma hanno l’effetto collaterale di rendere più difficile il metabolismo dei carboidrati e quindi di aumentare il rischio di diabete durante la gravidanza.

• Preeclampsia: nella popolazione generale il rischio di questa complicanza è tra il 5-8%, mentre nelle pazienti con lupus sale al 15-35%; per questo motivo si raccomanda di misurare la pressione arteriosa almeno una volta al mese per individuarla il più precocemente possibile. D’altra parte, come per le altre donne in gravidanza, nel primo trimestre verrà effettuato il cosiddetto “screening della preeclampsia” per identificare le pazienti a rischio e quindi adottare le misure necessarie per cercare di ridurlo.

• L’aumento del rischio di aborti ripetuti nelle donne affette da sindrome antifosfolipidica.

• Parto prematuro e rottura prematura delle membrane.

• Ritardo di crescita intrauterino.

Cosa succede se ho il lupus e sono incinta?

In questi casi, la gravidanza sarà monitorata più da vicino sia dal reparto di Ostetricia che da quello di Reumatologia, con controlli frequenti per assicurarsi che la gravidanza proceda senza intoppi. Ogni donna incinta affetta da lupus è una situazione unica e non esistono misure generali: il numero di controlli dipenderà dall’evoluzione di ciascun caso, anche se almeno una volta al mese.

Un altro momento importante è il periodo post-partum, quando aumenta il rischio di riacutizzazione della malattia e il rischio di trombosi, per cui le donne con lupus con un fattore di rischio aggiuntivo dovrebbero usare l’eparina dopo il parto. La durata di questo trattamento sarà decisa caso per caso.

Dopo il parto la terapia deve essere mantenuta e l’allattamento al seno non è controindicato, poiché la maggior parte dei farmaci non passa nel latte, ma ogni caso deve essere individualizzato.

Dott.ssa Maria Martínez (03/2870742), ginecologa specializzata in Medicina della Riproduzione presso l’Istituto Bernabeu.