Gravidanza Extrauterina

Che cos’è la gravidanza ectopica

La gravidanza ectopica è qualsiasi gravidanza impiantata al di fuori della cavità endometriale. È una condizione che si verifica nell’1-2% di tutte le gravidanze. Nonostante tutti i progressi nel trattamento e nella diagnosi precoce, il suo aspetto e le complicazioni associate potrebbero compromettere la salute della donna ed il suo futuro riproduttivo.

TIPi di gravidanze ectopiche (o extrauterine)

In circostanze normali, la fecondazione e lo sviluppo embrionale fino all’impianto avviene attraverso la tuba di Falloppio. In modo anomalo, questo sviluppo può verificarsi verso la cavità peritoneale o in luoghi vicini alla cavità endometriale.

1. Gravidanza ectopica tubarica: A volte questo movimento embrionale ristagna semplicemente nello stesso sito in cui è avvenuta la fecondazione, provocando una gravidanza nella tuba di Falloppio (gravidanza ectopica tubarica). Pertanto, la gravidanza extrauterina tubarica è la più frequente di questo tipo di gravidanze, rappresentando il 90% di queste.
2. Tuttavia, se la migrazione dell’embrione avviene in modo anomalo verso la cavità endometriale, è possibile che si impianti nell’area di unione dell’utero e del tubo: Gravidanza ectopica interstiziale o cornuale.
3. Nel miometrio che è l’area che circonda la cavità: gravidanza ectopica miometriale.
4.  In un taglio cesareo o cicatrice uterina a causa di altre circostanze. 
5. Si può anche impiantare anche nel canale cervicale: gravidanza ectopica cervicale.
6. Allo stesso modo, se l’esodo dell’embrione avviene nella cavità peritoneale, può nidificare nell’ovaio, provocando una gravidanza ectopica ovarica, questa posizione è la seconda più frequente, con circa il 3% di comparsa.
7.  Inoltre, è stato segnalato anche l’impianto in tutta la cavità addominale, sia nella parete addominale, come il fegato o la milza: ectopica addominale.
8. Infine, sebbene sia molto rara e praticamente aneddotica, esiste anche una gravidanza eterotopica. Questo tipo di gravidanza si verifica quando c’è un normale impianto di embrioni all’interno della cavità endometriale e un altro impianto di forma ectopica. Sebbene questo tipo di gravidanza sia più frequente dopo il trattamento riproduttivo, sono stati segnalati casi anche dopo una gravidanza spontanea.

Sintomi di gestazioni ectopiche

La gravidanza ectopica può essere asintomatica, sebbene di solito causi sanguinamento vaginale durante le prime settimane di gravidanza. In tal modo, può variare da sanguinamento intenso a sanguinamento molto leggero. Allo stesso modo, il dolore addominale che lo accompagna non è molto rilevante e di solito non differisce dal dolore che si può avvertire nel primo trimestre di una gravidanza normale.

Di conseguenza, la gravidanza ectopica può passare completamente inosservata o con sintomi molto lievi che spesso viene confusa con una gestazione di decorso evolutivo fino alla comparsa della complicazione. Il problema nasce quando le cellule dell’embrione invadono i tessuti dove si sono impiantate, raggiungendo vasi sanguigni che possono essere molto importanti.

Allo stesso modo, quando siamo di fronte a una gravidanza extrauterina tubarica e si sviluppa la gestazione, alla fine si concluderà con un aborto tubarico che, a seconda del calibro del vaso sanguigno e del luogo in cui è stato invaso, può causare dolore addominale con quasi nessun emoperitoneo (sangue nel cavità peritoneale) o essere una situazione molto grave in cui un vaso sanguigno non smette di sanguinare e può mettere in pericolo la vita della donna se non si interviene immediatamente.

A volte, il dolore addominale non è il più importante, ma può comparire dolore alla spalla destra a causa dell’attività riflessa dei nervi irritati dalla rottura della gravidanza.

Cause e fattori di rischio di una gravidanza ectopica

Il fattore di rischio più caratteristico per avere di una gravidanza extrauterina è l’aver avuto una gravidanza extrauterina in precedenza. Sebbene le statistiche non siano conclusive, questo rischio si situa, secondo  uno studio recente, al 10%.

Tuttavia, la chiave è sapere quali fattori di rischio esistono per avere una prima gravidanza extrauterina. Pertanto, possiamo classificare i fattori di rischio in materni, anatomici ed embrionali.

Fattori di rischio materni

Sembra conclusivo che essere un fumatore, avere precedenti di infertilità, l’età avanzata o aver assunto un tipo di antidepressivo (benzodiazepine) prima della gravidanza aumenta il rischio di soffrire di questa condizione.

Fattori di rischio anatomici

D’altra parte, anche l’aver sofferto di un’infezione delle tube, chiamata malattia infiammatoria pelvica, soffrire di endometriosi, aver utilizzato un dispositivo intrauterino (IUD) come metodo contraccettivo o aver subito una legatura delle tube sono fattori influenzanti in questo senso.

Tuttavia, nei trattamenti di riproduzione, si tiene conto della sincronizzazione dell’endometrio con lo sviluppo dell’embrione che verrà trasferito, essendo uno dei fattori che si ritiene contribuiscano alla comparsa di un impianto anormale. Ecco perché una buona preparazione endometriale, con uno spessore endometriale adeguato, potrebbe evitare una tale circostanza. In questo senso, il congelamento degli embrioni è considerato una strategia da seguire.

Fattori di rischio embrionali

Più controversa è invece la classificazione dei fattori embrionali. Tuttavia, è stata osservata una relazione tra scarsa qualità embrionale, bassa riserva ovarica e persino, sebbene non conclusiva, con aneuploidie embrionali.

Diagnosi della gravidanza ectopica

La diagnosi precoce di una gravidanza extrauterina è essenziale per ridurre la morbilità e l’eventuale mortalità. Si basa su una combinazione tra

• Misurazioni dei livelli di gonadotropina corionica umana (hCG) e
•  Esami ecografici transvaginali.

In circostanze normali, con livelli di hCG superiori a 1000-1500 dovrebbe essere visualizzato un sacco gestazionale intrauterino. Inoltre, questi livelli di hCG dovrebbero raddoppiare ogni 48 ore. Sebbene questa affermazione sia vera, una gravidanza ectopica non dovrebbe essere diagnosticata senza almeno 3 misurazioni di hCG con un’ecografia inconcludente. È in questo momento che entra in gioco il concetto di gestazione di posizione sconosciuta o PUL (pregnancy unknown location). La PUL è definita come una gravidanza confermata dalla presenza di hCG nel sangue senza localizzare il sacco gestazionale in ecografia. Pertanto, qualsiasi PUL è sospetto per una gravidanza extrauterina ed è la prima cosa che deve essere esclusa. Sebbene la più grande paura della PUL sia la diagnosi di questo evento, è stata stabilita in una frequenza del 20% di tutta la PUL.

Pertanto, ci sono tre possibili scenari nella diagnosi di gravidanza ectópica

Gravidanza in localizzazione sconosciuta o PUL

Questa situazione richiede il monitoraggio con livelli di hCG ogni 48 ore. Si può sospettare una gravidanza ectopica quando questi livelli non raddoppiano come dovrebbero, ma continuano ad aumentare. Allo stesso modo, durante l’ecografia, si può sospettare un annidamento ectopico se l’endometrio è sottile o se c’è fluido libero attorno a uno degli annessi. Tuttavia, la diagnosi definitiva viene fatta dopo l’evoluzione della gravidanza dopo tre misurazioni di hCG insieme all’ecografia. A volte è necessaria la risonanza magnetica nucleare (MRI) per escludere sedi intraperitoneali meno frequenti. Questo scenario è il più frequente riscontrato quando questa circostanza si verifica dopo un trattamento di riproduzione assistita, poiché i livelli di hCG vengono effettuati sin dalle prime fasi della nidificazione.

Gravidanza Ectopica visibile in ecografia

Sebbene i livelli di hCG non debbano essere molto alti, il semplice fatto di visualizzare una massa annessiale compatibile con la gravidanza ectopica è diagnostico. A volte, è anche possibile vedere un embrione con un battito cardiaco nel tubo o in altre posizioni come il canale cervicale o l’istmo. Questa situazione si verifica più frequentemente quando la gravidanza è stata concepita spontaneamente.

Rottura della Gravidanza Ectopica

Questa situazione si verifica al pronto soccorso. Si presenta con dolore addominale ad esordio acuto con presenza di sangue nella cavità peritoneale visibile agli ultrasuoni. Pertanto, questo stato è quello che si desidera evitare con tutti i mezzi con una diagnosi e un trattamento precoci.

Sebbene ci siano stati tentativi di utilizzare altri ormoni come il progesterone per eseguire un rilevamento ancora più precoce, la realtà è che non è risultato utile per questo scopo.

Trattamento della gravidanza ectopica

La gestione della gravidanza ectopica dipenderà sia dalla sua posizione che dal suo sviluppo. Pertanto, fondamentalmente e soprattutto nelle gravidanze tubariche, si potrà optare per tre strategie :

Gestione in attesa

Con una diagnosi molto precoce e la paziente asintomatica, è possibile optare per questo tipo di  gestione in attesa, poiché alcune gravidanze di questo tipo terminano semplicemente in un aborto intraperitoneale o tubarico in modo contenuto e con pochissimi sintomi. Ciò evita qualsiasi altro tipo di trattamento, sebbene sia necessario essere molto cauti e spiegare i rischi alla paziente. Allo stesso modo, è necessario un controllo molto stretto dei sintomi della paziente, sia attraverso controllo ecografico, che dei livelli di hCG.

Trattamento medico con Metotrexato

Questo trattamento è una chemioterapia che elimina selettivamente le cellule dell’embrione. Sebbene sia un trattamento ampiamente utilizzato per questo scopo, non è privo di difetti. Questo è il motivo per cui le pazienti a cui può essere proposto devono essere asintomatiche, non si deve vedere un sacco gestazionale con frequenza cardiaca e idealmente avere livelli di hCG inferiori a 1500, anche se il successo è stato segnalato fino a livelli di 5000. Allo stesso modo, è considerato il trattamento ideale per le gravidanze ectopiche di sede extratubale, in particolare quelle che interessano l’utero, come cornuale, cervicale o intramurale. È importante notare che dopo il trattamento non è possibile concepire una gravidanza fino ad almeno 3 mesi dopo.

Trattamento chirurgico

La laparoscopia con rimozione della tuba è l’indicazione per le gravidanze extrauterine tubariche quando il trattamento medico non è possibile o non è indicato. Ancora di più quando si verifica una rottura della tuba. È anche necessario quando colpisce altre sedi extrauterine in cui il trattamento medico è meno efficace, come le gravidanze ectopiche addominali. Altre alternative da considerare possono essere l’embolizzazione delle arterie che alimentano l’utero in quelle gravidanze che interessano l’utero e in cui non si desidera l’asportazione totale dell’organo.

Fertilità dopo una gravidanza ectopica

Sebbene sembri logico pensare che la fertilità possa essere diminuita dalla comparsa di questa complicanza, si tratta di una questione controversa, e non solo dipendente dal suo semplice aspetto ma anche dall’età della donna e dall’eventuale presenza di patologie concomitanti come l’endometriosi.

Tuttavia, la fertilità futura non sembra dipendere dal trattamento scelto nella sua gestione. Anche se va detto che i pazienti di età superiore ai 35 anni o con una storia di fertilità che non sono stati sottoposti a rimozione della tuba hanno maggiori probabilità di avere una seconda gravidanza extrauterina. D’altra parte, si deve tener conto che l’annidamento di un embrione nella tuba può produrre un’ostruzione di quella tuba e ridurre le possibilità di gestazione.

In un recente studio, è emerso che le pazienti che hanno sofferto di questa condizione, anche se hanno una gravidanza intrauterina, hanno un rischio maggiore di soffrire di alcune patologie ostetriche come parto prematuro, placenta previa o distacco di placenta.

Fecondazione in vitro e gravidanza ectopica

La fecondazione in vitro (IVF) è sempre stata considerata un fattore di rischio per subire una gravidanza extrauterina.

È noto che i pazienti che stanno per sottoporsi a fecondazione in vitro hanno i fattori di rischio più importanti per la comparsa di un tale evento, come soffrire di endometriosi o aver subito una malattia infiammatoria pelvica. Inoltre, avere una patologia endometriale che impedisce un normale impianto intrauterino come avere aderenze intrauterine o soffrire di adenomiosi.

Pertanto, al fine di evitare tali circostanze, è stato osservato che è efficace ridurre il terreno di coltura con cui viene effettuato il trasferimento dell’embrione, eseguendolo a una distanza prudente dal fondo uterino e dal canale cervicale, e concentrandosi su una buona preparazione dell’endometrio. Questo è il motivo per cui il congelamento degli embrioni è stato considerato una strategia per LE pazienti ad alto rischio di subire una gravidanza extrauterina.

Dra. Belén Moliner, ginecologo del’Instituto Bernabeu

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