Quali sono le principali cause del fallimento dell’impianto dell’embrione?

Il processo riproduttivo comprende una serie di eventi tra i quali l’impianto è uno dei più critici. Affinché ciò avvenga correttamente, sono necessari: una blastocisti competente, un endometrio ricettivo e una corretta comunicazione tra di loro.

Quando, ripetutamente, questo impianto non si concretizza, si verifica quello che conosciamo come fallimento dell’impianto ricorrente (RIF) ed è una situazione estremamente frustrante sia per i pazienti che per i medici. Il suo trattamento rappresenta una delle maggiori sfide nel campo della riproduzione assistita.

Che cos’è l’impianto dell’embrione?

L’impianto è il processo mediante il quale l’embrione allo stadio di blastocisti aderisce all’endometrio materno, iniziando la gestazione. Comprende 3 fasi: apposizione, adesione e invasione. Durante l’apposizione, le cellule embrionali entrano in contatto con l’epitelio endometriale. Successivamente, durante l’adesione, la blastocisti si aggancia agli strati più esterni dell’endometrio per poi riuscire ad occupare completamente il tessuto endometriale.

Di seguito alle tecniche di riproduzione assistita, l’impianto è generalmente confermato dall’ecografia con la visualizzazione del sacco gestazionale.

Quando si può diagnosticare il fallimento dell’impianto dell’embrione?

Attualmente non esiste una definizione concordata per il fallimento dell’impianto ricorrente (RIF). È una condizione derivante dal fallimento di un numero successivo di cicli di fecondazione in vitro (FIVET) in cui la gravidanza dovrebbe essere teoricamente già conseguita. A causa dell’enorme variabilità tra i diversi centri di riproduzione assistita, non è stata raggiunta una definizione univoca per questo evento.

Tuttavia, oggi la definizione più accurata del RIF potrebbe essere considerata come il mancato raggiungimento di un risultato positivo dopo il trasferimento di almeno 3 blastocisti di buona qualità nelle donne fino a 37 anni di età o 3 blastocisti euploidi nelle donne di età superiore ai 37 anni.

Quali sono le cause del fallimento dell’impianto dell’embrione?

In generale, le cause del fallimento dell’impianto possono essere classificate in embrionali, uterine e sistemiche.

• Embrionali:

Sappiamo che lo stato cromosomico di un embrione influenza la sua capacità di impiantarsi correttamente. Gli embrioni cromosomicamente normali (euploidi), indipendentemente dall’età materna, hanno una percentuale più bassa di fallimento dell’impianto.

Oltre all’euploidia embrionale, altre alterazioni genetiche come mutazioni o alterazioni della metilazione possono avere un impatto, ancora incerto, sul fallimento dell’impianto.

Oltre alla genetica, anche la qualità embrionale gioca un ruolo importante nell’impianto da un punto di vista morfologico. Indipendentemente da altri fattori, un embrione classificato come di buona qualità ha un maggiore potenziale di impianto rispetto a uno di qualità morfologica inferiore.

• Uterine:

Oltre al potenziale dell’embrione, uno stato adeguato e ricettivo dell’utero è della massima importanza affinché l’impianto avvenga correttamente. Alcune delle anomalie uterine che possono influenzare negativamente l’impianto sono:

• Malformazioni mulleriane come l’utero setto o a forma di T
  • Patologie anatomiche come sinechie, polipi endometriali o fibromi (miomi)
  • Presenza di endometrio sottile
  • Hidrosalpinx
  • Adenomiosi
  • Endometrite cronica e alterazione del microbioma endometriale.
  • Presenza di aumento della peristalsi uterina

• Sistemiche:

Dietro l’esperienza acquisita e dopo il gran numero di studi effettuati sull’argomento, si è concluso che l’impianto è un processo molto complesso in cui sono presenti due evidenti protagonisti (embrione e utero) ma che coinvolge una serie di fattori a livello sistemico potrebbe essere decisivo.

Tra le alterazioni sistemiche più studiate per la loro possibile implicazione nel fallimento dell’impianto ci sono le trombofilie, le alterazioni immunologiche e quelle relative allo stile di vita.

Quali sono le possibili soluzioni innanzi a un fallimento d’impianto?

Come descritto in precedenza, le possibili cause del fallimento d’impianto ripetuti sono numerose e alcune devono ancora essere determinate, quindi trovare una soluzione generalizzata a questa entità diventa particolarmente complesso.

Dopo i molteplici studi pubblicati al riguardo e seguendo le raccomandazioni proposte dal gruppo di lavoro sul fallimento riproduttivo della SEF (Società Spagnola di Fertilità), occorre valutare quanto segue:

• Esecuzione dello screening genetico preimpianto (PGT-A): trasferimento di embrioni cromosomicamente normali e minor tempo per conseguire la gestazione.
  • Trasferimento allo stadio di blastocisti: fornisce una migliore selezione dell’embrione e genera maggiori informazioni sulla qualità dell’embrione da trasferire
  • Hatching assistito: esistono pubblicazioni che indicano che l’hatching assistito potrebbe favorire l’impianto dell’embrione nei casi di RIF. Se eseguita prima della biopsia dell’embrione, sarebbe inclusa nel PGT-A.
  • Studio sulla trombofilia: lo studio degli anticorpi antifosfolipidi nei pazienti con RIF deve essere individualizzato (tenendo conto della possibile storia personale o familiare di malattie autoimmuni).
  • Studio delle cause immunologiche: non esistono indicatori immunologici definiti relazionati con il RIF neanche trattamenti immunologici che migliorino la prognosi.
  • Stimolazione ovarica: nei casi di iper-risposta alla stimolazione ovarica, si raccomanda di evitare il trasferimento a fresco, congelando gli embrioni per effettuare un ciclo differito.
  • Promuovere uno stile di vita sano può migliorare la prognosi nelle pazienti sottoposte a tecniche di riproduzione assistita.
  • Eseguire un’isteroscopia quando si sospettano patologie correggibili con questa tecnica, come l’utero setto, l’utero subsetto e l’utero a forma di T. La correzione è consigliata anche in caso di sinechie o polipi endometriali (soprattutto se sono più grandi di 10 mm) così come miomi sottomucosi o miomi intramurali che deformano la cavità uterina.
  • Test di ricettività endometriale. Si basa su una possibile desincronizzazione tra l’endometrio e l’embrione in conseguenza dello spostamento della finestra di impianto. Tuttavia, attualmente non ci sono prove per la sua raccomandazione sistematica.
  • Nei casi di assenza di embrioni euploidi o di blocco embrionale, la donazione di ovuli si propone come soluzione alla causa embrionale di fallimento di impianto ripetuti.

Laura Cascales, biologa nell’Instituto Bernabeu.