Studio della corteccia e del tessuto ovarico. I progressi nell’ambito della fertilità

Sebbene questa tecnica sia relativamente recente (ha avuto un’evoluzione importante negli ultimi 20 anni) al giorno d’oggi la preservazione della corteccia ovarica e il successivo trapianto per recuperare la fertilità e la funzione ovarica in pazienti oncologiche è ancora una procedura sperimentale. Vi sono sempre più prove che dimostrano la sicurezza della tecnica e l’indiscutibile beneficio sulle pazienti; fin dalla prima nascita con queste tecniche nel 2004, al giorno d’oggi possiamo affermare che sono state confermate più di 130 nascite di neonati vivi.

Che possibilità di preservazione della fertilità esistono per pazienti oncologiche?

Esistono diverse opzioni di preservazione della fertilità in pazienti oncologiche e la scelta dipenderà dal tipo di trattamento di riproduzione, dal tipo di tumore (ormone-dipendente o no), dal tempo a disposizione prima del trattamento a base di chemioterapia antineoplastica e dall’età:

• Agonisti dell’ormone rilasciante la Gonadotropina (ag-GnRh): Diversi studi (anche se controversi) descrivono il probabile effetto protettivo degli Ag-GnRH sui follicoli in crescita contro gli effetti tossici dei farmaci antineoplastici, a causa dell’effetto ipogonadotropo che producono: ciononstante, le prove attuali sono di scarsa qualità e l’effetto studiato è solo a breve termine.

• Ooforopessia: Soprattuto su pazienti che ricevono radioterapia pelvica, consiste in una procedura chirurgica il cui scopo consiste nella trasposizione delle ovaie in una zona priva di radiazioni. Non è possibile in pazienti che ricevono chemioterapia sistemica. I vantaggi sono: preservare la fertilità e conservare la funzione ovarica.

• Crioconservazione di ovociti: La più usata, anche se è necessario dedicare del tempo al trattamento d stimolazione ovarica controllata (EOC) prima del trattamento chemioterapico. Nel caso dei tumori ormone-dipendenti, si possono usare trattamenti di EOC con farmaci inibitori dell’aromatasi che non peggiorano la prognosi della malattia e non diminuiscono l’effetto della tecnica.

• Crioconserazione della corteccia ovarica e successivo trapianto

In quali casi viene consigliata la preservazione della corteccia ovarica?

• Bambine oncologiche in pre-pubertà: Attualmente è l’unica opzione per preservare la fertilità

• Nella post-pubertà: Per donne che non possono posticipare il trattamento chemioterapico o con tumori incompatibili con la EOC con successiva estrazione di ovociti.

In cosa consiste la crioconservazione della corteccia ovarica?

È una procedura semplice effettuata in laparoscopia attraverso la quale si accede alla cavità addominale, si cerca l’ovaia e si estrae un campione di corteccia ovarica di circa 1-2 mm di spessore, in seguito si prepara in laboratorio e se ne congelano i frammenti ottenuti.

In cosa consiste il trapianto del tessuto ovarico? Come è possibile aiutare una donna ad avere un figlio?

Dopo il trattamento antineoplastico e aver superato la malattia, molte donne soffrono di insufficienza ovarica precoce a causa dei farmaci ricevuti; di conseguenza, aumenta il rischio di soffrire malattie cardiovascolari ed osteoporosi, per cui il trapianto di corteccia ovarica potrebbe restituire a queste donne non solo la funzione ormonale, e quindi la riduzione della morbimortalità dovuta all’insufficienza ovarica precoce iatrogenica, ma anche la funzione riproduttiva. 

Vi sono studi che parlano di tassi di gravidanza e parto del 27-60% in pazienti sottoposte a questa procedura; inoltre, il recupero della funzione ovarica dopo il trapianto ha una durata media di 4-5 anni, ma potrebbe perdurare fino a 10.

Come viene utilizzato il tessuto ovarico dopo lo scongelamento?

• Trapianto ortotopico: Il tessuto ovarico preservato viene collocato nella stessa posizione del tessuto rimosso. Il principale vantaggio è che, una volta recuperata la funzione, si potrebbe ottenere una gravidanza in modo naturale.
• Trapianto eterotopico: Trapianto del tessuto ovarico previamente preservato in una sede diversa dal tessuto estratto, solitamente nel tessuto cellulare sottocutaneo dell’addome, il braccio o la schiena, Per poter recuperare la fertilità è necessario sottoporsi a trattamenti di riproduzione assistita.
• Trapianto eterologo: Consiste nell’estrarre tessuto ovarico di una donatrice e trapiantarlo ad una paziente che ha perso la funzione ovarica (trattamento oncologico). Ci troviamo ancora in fase di sperimentazione e la principale limitazione è la scarsa qualità di donatrici e l’elevato rischio di insufficienza ovarica precoce nella donatrice. Vi sono studi che dimostrano buoni risultati quando le donatrici sono sorelle gemelle.

Quali sono i rischi di un trapianto di tessuto ovarico?

Esistono rischi derivati dall’intervento chirurgico (sanguinamento, infezione), dall’anestesia, dal rischio teorico di reinserire cellule maligne durante il trapianto del tessuto ovarico soprattutto in paziente con leucemia dove si propone l’estrazione di corteccia ovarica dopo qualche ciclo di chemioterapia, in modo da ridurre le cellule maligne circolanti senza compromettere la funzione ovarica. Ad ogni modo, l’applicazione di questa tecnica in queste pazienti non è ancora definita.

Un altro possibile rischio è la mancanza di rivascolarizzazione del tessuto trapiantato che potrebbe condurre alla perdita del tessuto e per questo si possono effettuare diversi trapianti di corteccia ovarica fino a ristabilire la funzione ormonale e, se possibile, la funzione riproduttiva.

Infine, la crioconservazione del tessuto ovarico con successivo trapianto non sarà più un trattamento sperimentale e potrà essere applicato con la massima sicurezza, criteri di scelta e protocolli specifici.  Difatti, la Società Americana di Medicina Riproduttiva (ASMR) ha recentemente ritirato questa tecnica dalla categoria sperimentale.

BIBLIOGRAFIA:

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Dott.ssa Andrea Bernabeu, Co-direttrice medica dell’Instituto Bernabeu Instituto Bernabeu

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