Wat is de eierstokrespons?

Een van de voornaamste fasen van een IVF-behandeling is de eierstokstimulatie. Gedurende 7 tot 12 dagen moet de patiënt medicatie nemen om verscheidene eicellen te verkrijgen om vervolgens te bevruchten. Het verkregen aantal eicellen wordt de respons van de stimulatie genoemd. Dit wordt gedaan om een gepast aantal oöcyten te verkrijgen voor een gunstige embryoprognose. In het algemeen wordt meer dan vijf oöcyten als een gepast aantal beschouwd.

Patiënten die dezelfde dosis medicatie krijgen, kunnen een heel verschillende respons geven en soms is het verkregen aantal oöcyten zo laag dat de kans van slagen aanzienlijk wordt herleid. In dat geval hebben we het over een lage eierstokrespons.

Wat is de eicelreserve?

Een vrouw wordt geboren met alle oöcyten waarover ze gaat beschikken tijdens haar leven. Met de tijd neemt dit aantal oöcyten af tot het volledig op is in de menopauze.

Met de eicelreserve wordt het aantal levensvatbare oöcyten bedoeld die de eierstokken van een vrouw op een gegeven ogenblik bevatten. Van deze reserve hangt het aantal eicellen af dat we kunnen verkrijgen bij een In Vitro Fertilisatie-behandeling (IVF). De twee meest betrouwbare methoden om de eicelreserve te meten, zijn het tellen van de antrale follikels via een echografie en de meting van het antimulleriaans hormoon.

Hoewel een lage reserve de voornaamste oorzaak van een lage respons is, kunnen ook vrouwen met een normale eicelreserve een lage respons geven.

Wat is de oorzaak van een lage eicelreserve?

Zoals eerder aangegeven, neemt de eicelreserve langzamerhand af met de leeftijd tot de reserve helemaal op is. De leeftijd is bijgevolg de voornaamste risicofactor om een lage reserve te hebben. Niettemin hebben niet alle vrouwen van dezelfde leeftijd een vergelijkbare reserve. Dit kan enorm variëren en sommige vrouwen hebben reeds op jonge leeftijd een lage reserve terwijl andere vrouwen van meer dan 40 jaar een gewone reserve hebben met een hoge respons op de eierstokstimulatie en bijgevolg een hoog aantal oöcyten bij de IVF-behandeling. Dit is in hoofdzaak te wijten aan omgevingsfactoren, maar vooral aan genetische factoren.

In dit opzicht volgt de Afdeling Lage Respons van het Instituto Bernabeu verscheidene onderzoekslijnen om vrouwen die hun eicelreserve sneller gaan verliezen genetisch te kenmerken, naast nog andere onderzoekslijnen.

Waarom is het probleem van een verminderde ovariële reserve zo belangrijk momenteel voor een zwangerschap?

Door de sociale veranderingen van de afgelopen jaren worden vrouwen verplicht hun zwangerschap uit te stellen. Vanaf 35 jaar is de eierstokrespons niet enkel geringer, maar wordt er ook een aanzienlijke en geleidelijke afname van de kwaliteit van de oöcyten vastgesteld. De verhouding tussen de leeftijd en de eicelreserve zorgt ervoor dat er steeds meer patiënten een lage respons geven op de stimulatie, waardoor de prognose bij in vitro fertilisatie-behandelingen ongunstig is. Bij deze patiënten met een lage respons is het van doorslaggevend belang een correcte evaluatie uit te voeren en de beste strategieën te bepalen om de kans van slagen te verhogen.

LOW RESERVE

NORMAL RESERVE

Onafhankelijke Afdeling Lage Respons Instituto Bernabeu

In het Instituto Bernabeu gaan we deze uitdaging van de Voortplantingsgeneeskunde aan om een zwangerschap van onze patiënten met hun eigen eicellen te bevorderen. Hierdoor hebben we de eerste Spaanse Afdeling in het leven geroepen, die baanbrekend werk verricht op het gebied van het diagnosticeren van een lage respons. Deze Afdeling heeft al koppels behandeld uit verschillende landen van de hele wereld.

Deze multidisciplinaire Afdeling staat en bestaat uit gespecialiseerde artsen op het gebied van voortplantingsgeneeskunde, moleculaire biologie, genetica en voortplantingsbiologie die zich specifiek toeleggen op deze koppels en zowel met de patiënt omgaan als onderzoek verrichten om voor elk geval een persoonlijk aangepaste behandeling te kunnen aanbieden.

Waarin bestaat de multidisciplinaire aanpak van de Afdeling Lage Eierstokrespons?

In deze afdeling wordt elk geval door een groep gespecialiseerde professionals geanalyseerd en besproken. Dankzij de afdeling verminderde ovariële reserve van het IB beschikt de patiënt vanaf het eerste bezoek over de nieuwste innovaties voor diagnose en behandeling: specifieke en ultramoderne laboratoriumtests, gynaecologische 4D-echografie voor vasculair onderzoek van eierstokken en baarmoeder, genetische markers, prognoses, Array-CGH en nog andere proeven om depersoonlijk aangepaste strategie te ontwerpen waarmee de kans van slagen van elk koppel kan worden geoptimaliseerd.

Technieken voor het verjongen van eierstokken

• Eigen bloedplaatjesrijk plasma (PRP) aan de eierstok toedienen om de activering van “slapende follikels” te bevorderen en de eicelproductie te verhogen bij patiënten met een lage ovariële reserve.

• De eierstokken activeren door de fragmentatie en autologe transplantatie van de ovariële schors met de verwachting van een ovarieel respons bij patiënten met ovarieel falen en vervroegde overgang.

Dubbele IVF voor lage ovariële reserve

Twee in-vitrofertilisaties in één cyclus: meer embryo’s, meer kansen

Bij een dubbele IVF bedoelen wij twee in-vitrofertilisaties (IVF) in een enkel cyclus om bij de eerste eicelpick-up in de eerste helft van de cyclus een tweede eicelpick-up bij te tellen, net voor de eiersprong, cryopreservering de uitgekomen embryo’s. Daarna starten we de tweede stimulatie tijdens de luteale fase (na de eiersprong) met een tweede eicelpick-up, de bijhorende in-vitrofertilisatie en de vitrificering van de embryo’s die hieruit ontstaan en bij de eerste worden bijgeteld. Zo verwachten we een groter aantal embryo’s dan bij een conventionele IVF.

De terugplaatsing van het embryo wordt in een nader cyclus ingepland zonder ovariële stimulatie zodat die niet de receptiviteit van het endometrium kan beïnvloeden.

Drievoudige IVF

Bij patiënten die met een lage ovariële reserve zijn gediagnosticeerd is het soms raadzaam een derde stimulatie uit te voeren met de bijhorende in-vitrofertilisatie om de kans op meer geschikte embryo’s te verhogen.

O&O&I: Aanwijzingen van opeenvolgende dubbele stimulatie

De resultaten van de onderzoeken die Instituto Bernabeu in 2019 heeft opgestart voor de behandeling van patiënten met lage ovariële respons bevestigen de toepasbaarheid van de protocollen betreft opeenvolgende ovariële stimulaties, aan der hand van de algemene betere resultaten. Dit blijkt uit onderzoekspapers zoals die welke zijn gepresenteerd op het ESHRE 2021-congres (European Society Human Reproduction & Embriology).

• Follicle-stimulating hormone receptor genotype and its influence on the results of double ovarian stimulation in IVF cycles
• En tijdens het ESHRE 2019-congres, o.a. The luteal phase of double ovarian stimulation treatment (DuoStim) provides higher oocyte and blastocyst yield in unselected infertile patients: a retrospective, same-patient, cohort study

Voordelen

Emotioneel. Deze techniek zorgt voor zo hoog mogelijke kansen op een moederschap met gebruik van eigen eicellen, zonder dat eiceldonatie in beeld hoeft te komen. Het vermindert de wachttijd en de duur het de behandeling gezien alles in één cyclus wordt gedaan.

Financieel. Voor Instituto Bernabeu staat de zwangerschap van de patiënten centraal. Bij een diagnose van lage ovariële reserve zijn meestal complexere behandelingen nodig, en dus de kosten hoger. Om deze te verminderen, hebben we de dubbele opeenvolgende IVF gecreëerd, waardoor ook de kosten voor ons Instituut van het uitvoeren van meerdere standaard in-vitrofertilisaties voor een groot deel worden gedrukt.

Effectief. De effectiviteit van een ingevDe effectiviteit van een ingevroren embryo is veel hoger dan die van een eicel, daarom verhogen de kansen op innesteling en het percentage van een doorgaande zwangerschap.

Natuurlijkere terugplaatsing. Door de embryotransfer uit te stellen naar een ander cyclus kunnen wij protocollen gebruiken die de ovariële respons verbeteren zonder rekening te hoeven houden of deze stimulatie invloed heeft op de baarmoederlijke receptiviteit. De terugplaatsing wordt in een volgende natuurlijke cyclus ingepland of in een cyclus waar de baarmoeder speciaal op wordt voorbereid om de receptiviteit en de kansen op een zwangerschap te verhogen.

Vorderingen in het onderzoek op het gebied van lage reserve

Het Instituto Bernabeu verricht dankzij de Afdeling Lage Eierstokrespons baanbrekend onderzoekswerk op dit gebied. Als resultaat van onze drang naar onderzoek kreeg het IB in 2012 een prijs van de Amerikaanse Vereniging voor Voortplantingsgeneeskunde (ASRM) voor een werk over genetische polymorfie bij vrouwen met een lage respons. Nadien waren we de eerste ter wereld die het concept farmacogenetica toegepast op de eierstokstimulatie ontwikkelden door een nieuwe test met de naam IBgen FIV voor te stellen.

Momenteel zijn de onderzoekslijnen gericht op drie fundamentele aspecten:

• Het onderzoek van de genetische factoren die de eierstokveroudering conditioneren en bijgevolg de ontwikkeling van voorspellingsmodellen om vrouwen te helpen hun voortplantingsleven te plannen.
• Dankzij de vorderingen op het gebied van farmacogenetica kunnen we de stimulatieprotocollen persoonlijk aanpassen aan het genetische profiel van de patiënt, waardoor de respons op hormonen verbetert.
• Nieuwe vormen van stimulatie door klinische studies bij patiënten met een lage respons exploreren, zoals bijvoorbeeld nieuwe studies in de luteale fase.
• Het toedienen van het eigen bloedplaatjesrijke plasma (PRP) van de patiënt aan de eierstok bevordert de activering van “slapende follikels” en vergroot de mogelijkheid van het verkrijgen van eitjes.
• Nieuwe technieken toepassen, zoals fragmentatie van de ovariële cortex en autologe transplantatie (OFFA), voor de activatie van de eierstokken bij patiënten met vervroegde overgang.