Utvinningsteknikker for sperm: testikkelbiopsi og punktering. (TESA y MESA)

Nåværende medisinsk kunnskap tillater utvinning av sperm for kunstig befruktning på forskjellige måter. Vi har forbedret sjansene for at dette, med mindre aggressivitet og forbedret kvaliteten på de innhentede prøvene. Fra vasektomiserte menn, til tilfeller av obstruksjon av spermaledere eller ved cystisk fibrose. Man kan utvinne hensiktsmessig sperm ved enkel testikkelpunktering under lokalbedøvelse. Biopsi i forskjellige modi er også indikert i visse tilfeller.

Det er viktig at laboratoriet for reproduksjonsbiologi arbeider i sanntid, med høye ferdigheter og dedikasjon  for den reproduktive prosessen, noe som kraftig forbedrer resultatene.

Hva innebærer testikkelpunktering? (TESE eller Micro-TESE) Testikkelpunktering innebærer å utvinne sperm direkte fra testiklene ved aspirasjon med en nål fra testikkelen eller bitestikkelen under lokalbedøvelse. Det er et godt tolerert metode med lav risiko for komplikasjoner. Det er hensiktsmessig hos pasienter som er vasektomisert for mange år siden, og i mange andre tilfeller av obstruktiv azoospermi med normal testikkelkonsistens. Den kan også utføres ved direkte punktering i bitestikkelen: mikrokirurgisk epididymal sperm aspirasjon. (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration:MESA) Når det gjelder den tekniske MESA (epididymal sperm aspirasjon ved mikrokirurgi ), har den sine indikasjoner: Forbedrer spermautvinningen, reduserer mengden av vev som fjernes fra testikkelen. Den utføres via et tverrgående snitt i avaskulærområde i midtpartiet, i den fremre, på siden eller mediale delen og unngår dermed blodkar. Det er nødvendig å benytte et forstørrelsesglass eller kirurgisk mikroskop (8-15 X) for å visualisere de subkapsulare blodårene, og man behøver bare fjerne små porsjoner på 2-3 mm.

Hva innebærer testikkelbiopsi? Testikkelbiopsi er et kirurgisk inngrep der sperm er innhentet. Det innebærer å åpne 2-3 cm testikkelhud for å oppnå testikkelvev og dermed sperm. Testikkelmaterialet fraksjoneres; en del for reproduksjonsteknikker og en del for studier. Noen ganger kan det være aktuelt med flere ekstraksjoner (to eller tre fra hver testikkel fra forskjellige områder) i grensetilfeller. Vanligvis utføres dette under totalbedøvelse, selv om det kan gjøres under lokalbedøvelse, avhengig av pasientens toleranse. Det finnes ulike typer biopsier og teknikker (Lupa, TESE, microTESE)

Når testikkelvevet er oppnådd, kan to mål oppfylles:

1. Analysering av testikkelvev og dens evne til å produsere sædceller, i tillegg til å finne ut hvor mye av spermatogenesen forhindrer slik produksjon.
Studier av celledelingen, som evaluerer struktur, sammensetning og kromosomorganisasjon på de ulike stadiene av dannelsen av sædceller og bidrar til å utelukke gjentatte aborter på grunn av årsaker fra mannen. Denne typen biopsi gjøres vanligvis for å finne årsaken til mannlig infertilitet når en sædanalyse viser at det er unormal sperm og andre tester ikke har funnet årsaken. Derfor er denne indisert for tilfeller av azoospermi, oligospermi og alvorlige endringer i sædkvaliteten, der det kan være en høy risiko for kromosom-misdannelser i spermaen.

2. Få levende spermier for å injisere ett i hvert egg av paret, etter å ha innhentet sistnevnte ved stimulering og eggstokkpunktering. Dette utføres i tilfeller av obstruksjon av seminalkanalen, noe som kan være et resultat av flere årsaker, både medfødte og ervervede. Blant medfødte framhever seg fravær av deferent-ledere, en patologi som ofte forbindes med en sykdom som kalles cystisk fibrose.  Andre årsaker til obstruksjon kan være følger av infeksjoner, traumatiske hendelser eller kirurgi (som etter en vasektomi), selv om man i de fleste tilfeller ikke klarer å finne årsaken til hindringen.

Testikkelbiopsi for å få utvinne sædceller gjøres vanligvis ikke som diagnose før behandling med In Vitro Fertilisering (IVF) med ICSI. Den utføres samme dag som ekstraksjonen av eggceller. Ellers ville man måtte fryse sperm og tine opp for senere bruk. Nedfrysing av sperm assosiert med tidligere utført biopsi kan forringe kvaliteten og overlevelsesevnen for noen av spermiene.

Testikkelpunktering eller testikkebiopsi. Hva er best?

Målet med begge er å utvinne det mest hensiktsmessige testikkelmateriale (sperm) som gir best mulighet for et vellykket resultat i den assisterte befruktningsbehandlingen, og med minst mulig ubehageligheter. Beslutningen om prøven er den riktige eller den beste bør vurderes av biologen, som er den som skal arbeide med denne prøven. Biologen vurderer dette fra dens utvinning i sanntid og ber urologen om å utvinne mer eller mindre materiale. Videre er rollen til urologen å skaffe til veie det beste materialet (sperm) uten et øyeblikk å glemme at man må minimere skader på testikkelen.  Det er derfor vi ved Instituto Bernabeu har et team av spesialiserte urologer sammen et team med reproduksjonsbiologer.

Man anser at i mange tilfeller kan det være like egnet et materiale oppnådd ved testikkelpunktering som ved testikkelbiopsi. Imidlertid, med hensyn til biopsi, vil smerten, skade på testikler, risiko og friskmelding være annerledes. Man må også huske på at dette er prosedyrer som man noen ganger må gå gjennom det mer enn en gang.

Beslutningen om valg av den ene eller den andre teknikken for å utvinne sperm er basert på ulike forhold som til slutt bestemmer hvilken som er den mest hensiktsmessige. Hos pasienter hvor man har testikkelendringer som samtidig vannbrokk, tap av testikkelkonsistens, tidligere testikkelkirurgi, hormonelle forandringer, nødvendighet for en histologisk undersøkelse av testikkelen, er det mer fornuftig med testikkelbiopsi, fordi det gir mer materiale, den kan bevise at det ikke finnes sædceller og tillater en histologisk undersøkelse av testiklene, informasjon som punktering ikke gir.

Fordelene med punktering i de tilfeller vi utfører denne er at vi utvinner det nødvendige materiale og man trenger ikke å skade testikkelen mer, noe som også er billigere. Kvaliteten av materialet bør ikke variere avhengig av teknikken som er benyttes, men ved det som pasientens testikkel gir. Hvis materialet er utilstrekkelig ved punktering, vil man, etter bedømmelse fra biologen, fortsette med å utføre biopsi.

Som vi kan se, er ikke én teknikk bedre enn den andre, man må bare foreta et nøye valg i hver enkelt sak for å oppnå det beste materialet med minst mulig skade.