Дородовая диагностика
Дородовая диагностика включает в себя методы, предназначенные для наблюдения за правильным формированием и развитием плода до рождения ребенка
Что такое пренатальная диагностика?
Термин «пренатальная диагностика» группирует все диагностические действия, направленные на выявление во время беременности «врожденного дефекта», понимая под ним «любую морфологическую, структурную, функциональную или молекулярную аномалию развития при рождении (хотя это может проявиться позже), внешнюю или внутреннюю, семейную или единичную, наследуемую или нет, единственную или множественную».
Типы врожденных пороков развития
У 3% живорожденных встречаются какие-либо аномалии, но эта цифра возрастает до 4-7% к году жизни. Согласно основной причины на практике различают три основных типа врожденных пороков развития:
-Хромосомные аномалии
Они представляют 12% всех пороков развития. Среди них, наиболее распространенным является синдром Дауна, который встречается у 1 из 700 новорожденных, его частота изменяется в соответствии с возрастом матери
-Наследственные заболевания
Составляют 28% среди врожденных пороков развития. Используя более сложные методы, такие как исследования ДНК, возможно провести диагностику многих этих заболеваний. Наиболее часто встречаемые: муковисцидоз, миотоническая дистрофия, поликистоз почек и нейрофиброматоз.
-Мальформации
Составляют 60% всех врожденных пороков развития. Диагноз ставится практически во всех случаях с помощью ультразвукового обследования с высоким разрешением.
Каковы методы пренатальной диагностики?
С помощью так называемых «неинвазивных методов пренатальной диагностики», отбирается так называемая «группа риска» для определенного врожденного дефекта: к ним относятся медицинская карта, лабораторные анализы, УЗИ и различные комбинированные пробы.
В конечном итоге если проявляется какой-либо фактор риска, впоследствии прибегают к подтверждению с помощью так называемых «инвазивных методов пренатальной диагностики», так называется потому, что они связаны с риском потери плода, и, следовательно, не является универсальным методом.
Неинвазивные методы пренатальной диагностики
Среди них следующие:
Медицинская карта. Существует ряд обстоятельств, при которых после изучения медицинской карты пациентки, в которой может быть указано раннее использование инвазивных методов, о которых будет рассказано ниже:
большой возраст пациентки, наличие предпосылок аномалий или умственной отсталости во время предыдущих беременностей, члены семьи с какими-либо хромосомными нарушениями, известные в семейной истории случаи пороков развития и т. д.
Анализ ДНК плода в крови матери. Данный анализ может быть проведен после 10 недели беременности, с возможностью получить через 2 недели результаты анализов возможных заболеваний: Трисомия по хромосоме 21 (Синдром Дауна), Трисомия по хромосоме 18 (Синдром Эдвардса) и Трисомия по хромосоме 13 (Синдром Патау), а также аномалии, связанные с изменениями в хромосоме Х или Y, такие как синдром Шерешевского-Тернера и Синдром Клайнфельтера. С помощью образца крови матери получают ДНК плода, которое можно идентифицировать и оценить его с использованием передового метода секвенирования. В заключении получают статистический анализ возможного риска наличия одной из вышеуказанных аномалий. Точность или достоверность данного анализа достаточно высокая, т.к. показатели успеха свыше 99% и показатели ложно положительных результатов очень низкие, около 0,1%. Данная техника рекомендуется как для многоплодной беременности, так и может применяться при всех беременностях, достигнутых с помощью технологий репродуктивной медицины, включая донорство яйцеклеток.
Анализ. Между 9 и 12 неделями можно выполнить количественную оценку двух протеинов беременности: Beta—HCG (b-ХГЧ) и PAPP—A (ассоциированный с беременностью плазматический протеин А), увеличение или уменьшение которых связано с отдельными хромосомными заболеваниями.
Ультразвуковое исследование. УЗИ – незаменимый метод исследования в области дородовой диагностики. Существуют основные важные этапы исследования:
В первом триместре беременности. Позволяет обнаружить так называемые «маркеры хромосомопатий». Наиболее достоверным и часто используемым в последние годы является визуализация «шейной складки», которая формируется в затылочной части плода между 11 и 14 неделями. Если она превышает определенный размер (3 мм), необходимо сделать инвазивный анализ. Не менее важным является визуализация носовой кости, так как ее отсутствие связано с синдромом Дауна.
Во втором триместре беременности. Период около 20 недели беременности является наиболее подходящим моментом для выявления большинства анатомических пороков развития. УЗИ должно проводиться квалифицированным, подготовленным и сертифицированным для этого типа ультразвукового исследования персоналом. Это исследование требует наличия ультразвукового оборудования высокой четкости, оснащенного цветным допплером и возможностью трехмерного показа изображения, которое позволяет увидеть мельчайшие анатомические детали плода.
Комбинированные исследования. К ним относится так называемый Комплексный тест первых трех месяцев или EBA—Screening (ультразвуковое и биохимическое сканирование анеуплоидии). Это комбинированное компьютерное исследование, которое позволяет рассчитать показатель риска хромосомного заболевания (особенно синдрома Дауна) на основании данных о возрасте женщины, аналитических маркеров (о которых упоминалось выше) и размера шейной складки. Надежность результатов анализа составляет около 90%, с допустимой погрешностью ложно положительных результатов около 3%.
Тест на прогнозирование преэклампсии. Хотя его задачей не является обнаружение врожденного порока развития, но мы включили его в этот раздел, так как он способен обнаружить ситуацию, которая может привести к нарушению развития плода. Преэклампсия – это осложнение, которое встречается обычно во второй половине беременности и представляет собой опасность для здоровья как матери, так и плода, в виде ограничение роста плода, преждевременных родов, отслойки плаценты, и т.д. Ее частота варьируется от 2 до 8% всех беременностей. Это сочетание высокого артериального давления (выше 140/90) с протеинурией (избыток белка в моче беременной женщины).
Недавно появились различные тесты для обнаружения преэклампсии на ранних стадиях беременности, примерно на 12 неделе. Тест, используемый в Институто Бернабеу, основан на комбинации нескольких параметров:
-УЗИ маркеры, в частности, исследование давления маточной артерии, имеет жизненно важное значение и отвечает за приток крови к матке.
-Биохимические маркеры — специфические белки, присутствующие в плаценте, как уже упоминалось РАРР-А и PLGF (PlacentalGrowthFactor или плацентарный фактор роста).
-Данные матери: возраст, вес, рост, артериальное давление и анамнез.
Конечный результат этого теста позволяет выявить группу риска как ранней, так и поздней преэклампсии на ранних сроках беременности, что очень важно для выбора правильной тактики лечения. Если результат теста показывает наличие определенного риска, то это не означает, что преэклампсия обязательно должна проявиться. Начиная с этого момента, назначается профилактическое медикаментозное лечение низкими дозами аспирина, проводятся консультации и даются рекомендации, а также проводится тщательное наблюдение за этой беременностью до ее завершения.
Инвазивные методы пренатальной диагностики
Инвазивные методы исследования позволяют дополнить полную диагностику многих патологий плода, особенно хромосомные заболевания. Они не исключают осложнений и это вмешательство сопровождаются некоторым риском для течения беременности. Поэтому существенно важно отбирать беременность, которым они действительно необходимы. Наиболее используемые методы
Хориальная биопсия. Предназначена для получения ткани плаценты, которая берется через брюшную полость или шейку матки, для исследования хромосом плода или таких более сложных исследований, как ДНК или энзимы плода. Обладает явными преимуществами по сравнению с амниоцентезом: выполняется на более раннем сроке беременности, на 11-12 неделе, с таким же показателем осложнений.
Успехи в области Молекулярной Биологии сделали возможным использование метода, известногокак флуоресцентная гибридизация in situ (FISH). Метод позволяет в течение 24-48 часов, и с той же методикой получения такого же количество образца, сделать анализ хромосом,которые чаще всего имеют количественные отклонения у новорожденных. Эти хромосомы 13, 18, 21, X и Y. Таким образом, гибридизация insitu нам может помочь исключить более чем 90% хромосомных аномалий за очень короткий период времени.
Амниоцентез. Состоит в получении амниотической жидкости, окружающей плод, с помощью пункции брюшной стенки матери. Выполняется между 15 и 18 неделями. Также может быть применен выше описанный быстрый метод (FISH) или более длительное исследование всех хромосом, с получением результатов в течение двух-трех недель.
В обоих вышеупомянутых методах, хориальная биопсия и амниоцентез, и в некоторых других случаях, может быть выполнено более обширное и глубокое исследование, используя новейший молекулярный метод, также внедренный Институто Бернабеу: это сравнительная геномная гибридизация (aCGH). Это самый безопасный и эффективный способ проанализировать весь геном человека, глядя на изменения в увеличении или уменьшении генетического материала. Он применяется не только в пренатальной и предимплантационной диагностике, но и в области клинической генетики: рак, умственная отсталость и врожденные пороки развития с высоким риском развития опухолей.
Хордоцентез. Взятие на анализ крови плода посредством полой иглы, введенной в пупочную вену плода с использованием ультразвукового контроля. Выполняется начиная с 19-20 недели. Этот метод назначается в определенных случаях, позволяя получать быстрый результат анализа хромосом плода и подтверждая наличие у него инфекций или тяжелых заболеваний.
Это особенно ценно при беременности, где есть риск возникновения заболевания крови плода (анемии, тромбоцитопении), в этом случае кровь плода является незаменимым источником информации. Недостатком является то, что обычно имеется высокий риск неудачных попыток при получении крови и показатель потери плода составляет около 2% и даже больше.